面对抑郁患者,永远不要使用需治数(NNTs)之类的统计学数据沟通治疗有效的可能性:有效率过低,对患者不利;有效率过高,对自己不利。
与患者恰当地沟通是精神科医师的核心竞争力之一。「我打算给你开这种抗抑郁药。研究显示,对于你这种抑郁,X个人里边有Y个人管用。」其中的X和Y来自荟萃分析及Cochrane综述,看上去很科学。很多人认为,需治数(NNTs)之类的数据相当精确明了,似乎很容易理解和沟通,患者一听就明白了。
然而,面对抑郁患者,使用此类统计学数据解释病情是否真的合适?一项发表于今年2月《世界精神病学》(影响因子26.561)的文章中,德国乌尔姆大学的TilmanSteinert建议,永远不要在患者宣教中使用这些数据。
以下为作者的主要观点:
临床困境
如果过于「实在」地告知患者来自高质量研究的真实数据,尽管有明确科学依据,但对于患者而言堪比灾难,因为抗抑郁药研究中的安慰剂效应愈发强大,抗抑郁药的优势微乎其微,「五个病人里只能多出一个有效的」;然而,若不告诉患者真实数据,是否存在伦理学上的不妥?世界卫生组织(WHO)将「健康相关教育及信息」视为「健康的潜在决定性因素」,大部分发达国家都提供了详尽的法律条框,要求医生全面履行告知义务,否则可能面临诉讼。
过去几十年间,很多国家的患者权利得到了强化,司法系统通常会明确指出,患者必须被告知哪些信息。从伦理学的角度出发,出于患者自主权的考虑,所有医疗步骤均需要知情同意;而「有益」及「无害」的原则对医生提出的要求是,医生应做那些可以帮助患者的事,避免做那些可能导致负面结果而无后续获益的事。
给予患者希望是医生最强大的武器之一,这一点对于抑郁患者而言尤其重要,因为「无望」正是此类疾病的一个核心症状。抗抑郁治疗不仅包括特异性的药物治疗,还包括非特异性的因素,突出表现为药物试验中安慰剂组的高有效率。平均而言,2000年之后,安慰剂组达有效标准的受试者比例为36%,而抗抑郁药组也不过46%。过去十年间,安慰剂效应甚至进一步增强,部分原因在于医生与患者的期望值提高。反过来,若受试者有更高的可能被分入安慰剂组,患者的期望值下降,安慰剂效应也会降低。简言之,患者本人的期望在很大程度上影响着抗抑郁治疗转归。
因此,文章开头那样的沟通可能降低甚至侵蚀患者的期望,进而降低获得良好治疗转归的可能,对于患者而言意味着危害。这也构成了一个临床困境:一方面,医生在获取知情同意之前有必要告知相关信息;另一方面,医生需要为患者提供最好的医疗服务,包括给予希望。
如何处理?
对于医生而言,破解之道在于统计学:NNTs到底是什么?这一数据能否真正反映患者获得良好转归的可能性?
首先,NNTs反映的往往是抗抑郁药相比于安慰剂的优势。随机对照研究中,受试者得到了来自研究人员的相当可观的心理关注及支持,导致抗抑郁药相对吃亏,效应值较小。
真实有效的治疗应答率数据基本上是未知的,且难以获得;想得到此类数据,我们需要重复进行个人层面上的交叉试验,以尽可能控制各种潜在变量。关于潜在变量,近期有研究显示,即便是小鼠使用SSRIs,治疗应答率也显著依赖于外界环境。临床实践中,具体患者治疗有效率的关键预测因素在于「医疗系统」及「医生」;某种抗抑郁药在下次治疗中是否有效,不仅仅依赖于随机对照研究数据,也部分依赖于治疗发生的环境,包括医生的表述。
此外,抗抑郁药研究中的NNTs是一个抽象出来的概念,主要反映的是主观划分的「有效」及「治愈」等转归。事实上,有效和治愈本身就是人造的概念,达到或未达到有效或治愈并不像死亡或完全康复这样泾渭分明。即便某种治疗对所有患者均有效,也会有一部分人达到人为设定的阈值,另一部分人没有达到,是否达到阈值与具体疗效及个人基线水平等均有关系。对于这种带有维度属性的指标,有效率或治愈率上的优势并不完全等同于个人层面的获益。
1、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥83轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁,抑郁性神经官能症,隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
健客价: ¥61治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。
健客价: ¥108盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/
健客价: ¥54适应症为治疗各种类型的抑郁症、强迫性神经症、伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍、社交恐怖症/社交焦虑症。(详见内包装说明书)
健客价: ¥75用于治疗抑郁症,用于治疗广泛性焦虑障碍。
健客价: ¥237各型精神分裂症。本品不仅对精神分裂症阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状如抑郁、焦虑及认知缺陷症状。
健客价: ¥50用于治疗抑郁症。
健客价: ¥79用于抑郁症的治疗,对于伴有或不伴焦虑症的患者均有效。
健客价: ¥64用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥27.51.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥58用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥23盐酸帕罗西汀片: 盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗
健客价: ¥599草酸艾司西酞普兰片(来士普):治疗抑郁障碍,治疗伴有或不伴有广场恐怖症的惊恐障碍。 舒肝解郁胶囊:舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥960本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥12本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥11舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥24本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。
健客价: ¥21用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥10用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥23用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥30舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥17舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥53舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥87