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氯氮平所致心动过速:是否严重?如何处理? |

2018-05-29 来源:医脉通精神科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:氯氮平是难治性精神分裂症的第一选择,但该药的一系列副作用对临床使用构成了限制。例如,该药可通过抗胆碱能效应及正性变时作用导致心动过速。一项研究针对居住于某片区的全部174名使用氯氮平的患者进行了检查,发现其中33%存在心动过速。

基线评估时,受试者静息心率(HR)为106.9±7.9bpm;24小时动态心电图监测显示,受试者昼夜平均HR为98.7±9.7bpm,显著高于一般人群水平。

单次外周测量所得到的HR与1-2个月后的24小时HR呈强相关,这意味着医生一旦发现使用氯氮平的患者心率较快,哪怕只有一次,或许就应怀疑其心动过速是否呈持续性。

氯氮平是难治性精神分裂症的第一选择,但该药的一系列副作用对临床使用构成了限制。例如,该药可通过抗胆碱能效应及正性变时作用导致心动过速。一项研究针对居住于某片区的全部174名使用氯氮平的患者进行了检查,发现其中33%存在心动过速。

鉴于氯氮平可能是很多精神分裂症患者的最后选择,因此即便在治疗过程中出现不良反应,也往往难以进行调整。因此,包括心动过速在内的一些不良反应可能较少导致停药。然而,心动过速是心血管疾病死亡及全因死亡的独立危险因素,加之患者往往同时存在其他心血管高危因素,因此心动过速的识别及治疗具有重要的临床意义。

研究简介

近期,来自瑞典的一组研究者开展了一项研究,对使用氯氮平时出现心动过速的患者进行了24小时动态心电图监测,旨在探讨以下四个课题:

1.氯氮平所致心动过速呈一过性还是持续性?

2.基线单次外周心率(HR)与日后24小时动态心电图得到的平均HR是否相关?

3.血红蛋白、体重指数、氯氮平血药浓度等因素是否影响24小时心电图监测结果?

4.低剂量β受体阻滞剂能否降低这些患者的HR?与此同时对血压有无显著影响?

通过使用外周自动化测量设备,研究纳入了静息状态下HR>100次/分(bpm)的30名患者,并在基线测查47±35天后开展了24小时动态心电图监测。针对这些受试者的心动过速,研究者基于临床常规给予β受体阻滞剂治疗,使用比索洛尔、阿替洛尔及美托洛尔者分别为15人、2人、2人,三种药物的等效剂量为阿替洛尔25mg=美托洛尔50mg=比索洛尔2.5mg;另外11人由于HR尚可接受、依从性不佳、共病低血压等原因未使用β受体阻滞剂。

基于研究数据,研究者对上述四个问题进行了分析。该研究于3月27日在线发表于SchizophreniaResearch。

研究结果

30名受试者的平均年龄为33.5岁,男性占多数(20人),氯氮平的平均剂量为394.2±196.3mg/d。基线评估时,受试者外周静息HR为106.9±7.9bpm;24小时动态心电图监测显示,受试者昼夜平均HR为98.7±9.7bpm。监测期间,受试者的HR变化趋势如图1:

受试者基线HR与24小时动态平均HR高度相关(r=0.74,p<0.0001)。所有受试者的心动过速均为窦性心动过速,监测期间出现室上性及室性心律失常的患者很少(2人和4人)。无论基线HR还是24小时动态心电图HR,与氯氮平剂量、氯氮平血药浓度、体重指数、血红蛋白均无显著相关性。

治疗方面,低剂量β受体阻滞剂可显著降低HR,用药后的平均HR为88.8bpm(p<0.0001);降低HR的同时,β受体阻滞剂同时降低了舒张压(84.5±9.4vs.75.8±8.7mmHg,p=0.006),但对收缩压的影响未达到统计学意义。

本项研究有两个主要发现:

第一,使用氯氮平者的24小时HR很高,无论是日间、夜间还是全天平均。例如,本项研究中受试者的24小时平均HR为98.7bpm,而一般人群仅为73-77bpm;此外,患者的夜间HR较一般人群高23-25bpm。如前所述,心率升高与一般人群死亡率的升高显著相关,而动态心电图所测定的夜间心率每升高10bpm,心血管疾病死亡率即升高14%。考虑到很多患者同时存在其他心血管高危因素,包括吸烟、体重增加、高脂血症等,心率升高或许并非小事。

第二,单次外周测量所得到的HR与1-2个月后的24小时HR呈强相关,这意味着医生一旦发现使用氯氮平的患者心率较快,哪怕只有一次,或许就应怀疑其心动过速是否呈持续性。临床中,24小时动态心电图并非简便易行的常规操作;若能通过外周测量至少2次发现患者存在高HR,且可排除其他原因导致心率加快的可能,即可认为患者很可能持续存在心动过速。

氯氮平是一种多靶点抗精神病药,与诸多可影响心血管功能的受体具有较强的亲和力。此外,该药物对基因及环境因素也较为易感,应用于不同患者时的药代动力学及药效动力学差异很大。因此,针对使用氯氮平者开展个体化监测具有重要意义。一旦发现患者持续存在心动过速,且氯氮平血药浓度较高,应考虑开展监测及酌情减量。

治疗方面,比索洛尔具有较强的负性变时作用,低剂量时即可显著降低患者的HR。鉴于氯氮平本身即可导致直立性低血压,比索洛尔对血压的影响较小,对患者而言无疑是利好。有此类药物的帮助,即便使用氯氮平者出现了心动过速,也不应激进地调整抗精神病药,以免升高病情波动的风险。

综上,研究者强烈建议针对使用氯氮平的患者筛查心动过速,而单次测定HR>100即提示患者存在持续性窦性心动过速的可能。然而,上述结果仍有待进一步复制。

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