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当帕金森病遇上疼痛:如何识别与评估?

2018-05-29 来源:心卫大脑  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:中枢性疼痛:常被描述为难以定位、持续的、难以表达的隐隐的疼痛感或是不明原因的不适感。位置与神经分布无关,可出现在身体的任何部位。

帕金森病(PD)是伴有多种运动及非运动症状复杂的神经变性疾病。PD相关疼痛在疾病的在早期及晚期阶段均存在,严重影响患者的生活质量。

PD的早期阶段,疼痛可能是患者最困扰的非运动症状[1]。正确诊断疼痛的来源和及时有效的治疗对改善患者的生活质量有着极大的帮助。然而,目前临床工作中对PD相关性疼痛的识别及诊断均不足,PD相关性疼痛的管理欠佳。

对PD患者疼痛特点的认识,可以促进在临床工作中更好的识别和管理PD患者的疼痛问题。

图1[1]在PD的早期阶段,不同症状对患者的困扰程度,其中疼痛是最令人烦恼的非运动症状,严重影响患者生活质量

分类及临床特点

PD患者疼痛分类标准尚不统一。早期分类标准[2]更强调疼痛症状是否与多巴胺药物治疗相关,其中包括PD诊断前的疼痛、不伴肌张力障碍的“关期”疼痛、伴肌张力障碍相关疼痛和“剂峰”疼痛。

也有学者[3]根据疼痛是否与PD相关,将其分为非PD相关性疼痛和PD相关性疼痛,后者又分为PD直接相关性疼痛和PD非直接相关性疼痛。由于缺乏客观的分类标准及对PD疼痛机制的理解不足,这些分类标准运用价值不高。

2010年FORD[4]等根据PD患者疼痛的性质及可能原因将其分类,对PD疼痛的管理有着更好的指导作用。主要为骨骼肌肉性疼痛、神经性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、中枢性疼痛、静坐不能相关性疼痛。

PD患者的疼痛更多发生于运动症状起始侧,或运动症状严重一侧。最为常见的疼痛形式为肌肉痉挛相关的骨骼肌肉痛,约占PD患者疼痛的70%,其次为肌张力障碍相关性疼痛,约有40%。神经性疼痛和中枢性疼痛发生率分别为20%和10%。

骨骼肌肉疼痛:主要和肌肉僵硬和运动迟缓相关,伴有肢体活动受限。最常见的骨骼肌肉性疼痛为冻结肩。

一些以单侧肢体疼痛起病的患者在确诊为PD之前,可能已多次就诊于骨科、疼痛科,对疼痛关节进行手术、封闭等治疗。由于患者受损关节或肢体活动受限,导致其疼痛、痉挛、关节疼痛。主要影响颈部、上肢、椎旁或小腿肌肉,关节受累主要在肩部、臀部、膝盖和脚踝等部位。

帕金森相关的关节畸形和关节炎可能会与类风湿性关节炎相混淆。典型的表现为跖腕关节和远端指间关节的屈曲、近侧关节突关节的延展和尺偏,这种改变亦称为“纹状体手/足”(图3)[5]。PD相关的关节畸形主要为偏侧,无明显的局部炎症改变。

肌张力障碍相关性疼痛:肌张力障碍通常伴随着严重的痛性痉挛,常发生在足部,是青年型PD的特征性临床表现,和Parkin基因突变有一定相关性。

此外,肌张力障碍也可能是左旋多巴治疗的副作用之一,可发生在疾病及药物使用的各个阶段。晚期PD患者伴随晨起肌张力障碍的发生率约为15%,也可出现双相及剂峰肌张力障碍。

神经根性疼痛:主要位于单个神经及神经根分布范围。外周神经痛并不是PD患者的特征性表现,但是PD患者的外周神经痛发生率高于非PD患者,这可能与左旋多巴治疗和甲基丙二酸水平增高相关。

中枢性疼痛:常被描述为难以定位、持续的、难以表达的隐隐的疼痛感或是不明原因的不适感。位置与神经分布无关,可出现在身体的任何部位。

中枢性疼痛可见于其他中枢神经系统疾病,如卒中和多系统萎缩。部分PD患者“关期”会有腹痛、呼吸不畅、胃食管返流、感觉身体发热等内脏器官及自主神经功能紊乱等不适感,这和“关期”非运动症状相符合。中枢性疼痛和PD运动症状波动和多巴胺药物治疗相关性较大。

静坐不能性疼痛:主要表现为无法保持静坐状态和内心的不安感,与PD患者的起病年龄和疾病严重程度相关。需要与不宁腿综合征相鉴别,PD的静坐不能是全身性的静坐不能,而后者的临床特点为想要活动腿部的冲动,夜间更为显著。

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