抑郁症伴发的疼痛症状：双通道药物疗效一定更好？

医学无法解释的痛性躯体症状（UPPS）在抑郁症患者中相当常见。相比于不伴UPPS者，伴UPPS的抑郁症患者对抗抑郁药治疗的应答更差，缓解所需时间更长，日常功能及生活质量也更差。

一般认为，抑郁症患者的UPPS与5-HT能及NE能的下降均有关联；从这一点出发，SNRIs类药物理论上更有优势。然而，SNRIs是否真的优于SSRIs，目前研究结论并不一致。事实上，两项汇总分析显示，度洛西汀40-120mg/d与帕罗西汀20mg/d在改善抑郁症患者UPPS方面并无显著差异。此外，SNRIs是否优于以NE能为主的抗抑郁药，如去甲替林，目前也不明确。

在这一背景下，来自波兰的一组研究者开展了一项研究，比较了SNRIs类药物文拉法辛（VEN）、SSRIs类药物艾司西酞普兰（ESC）及去甲替林（NOR）针对抑郁症患者UPPS的疗效。本项研究纳入了来自GENDEP研究、同时满足ICD-10及DSM-IV诊断标准的60名中重度抑郁患者，这些受试者被随机分入ESC组（平均剂量15.2mg/d）或NOR组（平均剂量106.2mg/d），治疗8周。此外，研究还纳入了30名门诊抑郁症患者，并使用文拉法辛（平均剂量181.3mg/d）治疗8周。研究者在第0、2、4、6、8周对患者的抑郁（HAMD-17）及疼痛症状（视觉模拟评分法，VAS）进行了评估及比较。

表1三组受试者疼痛症状（VAS评分）的改善情况

（JaraczJ,etal.2017）

基线时，三组中存在至少一种疼痛症状的患者比例均在80%以上，最常见的为头痛（71.1%），其次为腹痛、胸痛及颈痛。经过治疗，三组患者的疼痛症状均有显著改善，且改善在治疗0-14天内尤为突出（如表1）。值得注意的是，研究第2、4、6及8周，三组患者疼痛症状的VAS减分并无显著差异（p=0.33）。

抑郁症状方面，文拉法辛组受试者达到治愈（定义为HAMD≤7分）的比例显著高于其他两组。相比于疼痛症状，三组受试者抑郁症状的改善似乎较晚——治疗2周内，疼痛症状已改善超过50%，而抑郁症状改善超过50%则发生于2周后，提示抗抑郁药对疼痛症状的改善效应并非完全依赖于抗抑郁效应。

作者指出，尽管本项研究在一定程度上印证了SNRIs类药物更高的抑郁治愈率，但三种药物改善抑郁症伴发疼痛症状的疗效似乎并无显著差异。本项研究存在一些局限之处，如样本量较小、文拉法辛剂量较低（最高225mg/d）等，故其结果尚需在日后加以复制；然而，其结果值得临床工作者思考：针对伴有疼痛症状的抑郁症患者，双通道药物是否真的优于单通道药物？如果不是，哪些患者使用双通道药物的获益更大？

文献索引：JaraczJ,etal.IsVenlafaxineMoreEffectivethanEscitalopramandNortriptylineintheManagementofPainfulSymptomsinPatientswithMajorDepression?Pharmacopsychiatry.2017Nov15.doi:10.1055/s-0043-122077.[Epubaheadofprint]

（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）

疼痛是抑郁症患者常见的躯体症状。血清素和去甲肾上腺素能神经通路可能都参与抑郁症的躯体疼痛的病理机制。临床研究表明，SSRI和SNRI均能有效地缓解抑郁症的疼痛症状。然而，尚不清楚双通道作用的抗抑郁药物比选择性作用的药物是否更为有效。本研究以艾司西酞普兰、去甲替林和文拉法辛这三种作用机制不同的药物治疗抑郁症患者，观察其8周内对疼痛症状治疗反应，以探索不同作用机制的抗抑郁药物改善躯体疼痛症状的优劣。这对指导针对伴疼痛的抑郁症的临床诊疗具有重要的实践意义，也是本研究最大的亮点。

本研究存在一些重要的设计缺陷，比如样本量小（每组30例）、入组的非随机化、药物剂量差异及等效性问题、镇痛和镇静药物的影响，以及疼痛量表并未全面覆盖躯体部位等等，统计检验效力降低而增加了Ⅱ类错误的可能性，且限制了对研究结果的解释和指导价值。虽然如此，该结论与临床实践具有一定的符合度，对于指导伴有疼痛的抑郁症患者的抗抑郁药物治疗的临床实践具有一定的参考价值。

本研究也提示，在临床实践中选择抗抑郁药物时，需要医生优先考虑和更多关注的可能并不是药物的类别或作用机制，而应该是药物的耐受性、不良反应和药物相互作用。

在中国，单胺氧化酶抑制剂和三环类（如去甲替林）抗抑郁药物等已极少应于临床。SSRI和SNRI类是治疗抑郁症更为常见的选择。针对伴有疼痛的抑郁症而言，相对较高的治疗剂量似乎对疼痛症状缓解得更快，更短的时间达到痊愈，更少的残留症状，以及更好的社会功能和生活质量。虽然有研究表明，SNRI比SSRI治疗抑郁症似乎具有更快的痊愈和更少的残留症状，但是，对老年人和共病躯体疾病的患者，在药物耐受性、不良反应（如升高血压、口干和便秘等）和药物相互作用等方面，SSRI相比SNRI似乎具有更多的优势。

JaraczJ等在本研究中比较了文拉法辛、艾司西酞普兰及去甲替林对抑郁症患者UPPS的疗效。经过治疗，三组患者的疼痛症状均有显著改善，且改善在治疗0-14天内尤为突出，第2、4、6及8周，三组患者疼痛症状的VAS减分并无显著差异。作者进而提出对伴有疼痛症状的抑郁症双通道药物疗效更优的质疑。

抑郁症常伴有躯体症状，尤以疼痛症状为著，不同学科或研究角度会给出不同的定义。医学无法解释的躯体症状（UPPS）可为抑郁症的症状，也见于其他疾病。

仅就抑郁症伴发的痛性躯体症状而言，其发生机制复杂，涉及到中缝核5-HT、蓝斑核NE及杏仁核、情绪回路、正性情绪与负性情绪、认知调节以及心理防御机制等多种环节。

SSRI和SNRI通过调节5-HT和NE转运体的功能来改善抑郁症的疼痛症状仅仅是发生机制中的一个环节，有些患者还会因其他因素的影响而有效或无效，或起效不一，临床实践也表明了这种现象。总体而言，对抑郁症状效应强的抗抑郁药，同时治疗伴发的疼痛症状往往也更好，比如艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、帕罗西汀、阿米替林等。

抑郁症伴发疼痛、强迫、焦虑等给治疗带来更大的困难和变数，往往需要更大的剂量和更长的疗程，也更常出现残留症状和功能影响。治疗伴发疼痛症状的抑郁症，选择药物时应基于评估患者的严重程度、功能损害、伴随特征、相关风险以及药物的治疗效应、副作用、安全性和便捷性等。有时可能需要联合治疗或超处方量用药。