妊娠期抑郁的药物治疗

妊娠期前后，女性精神障碍患者常面临用药及不用药的两难处境。针对这一状况，英国精神药理学会（BAP）发布了孕前、妊娠期及产后精神药物使用专家共识，2017年发表于JournalofPsychopharmacology。

以下对抑郁症患者的用药及整体管理进行了总结。

一、需要为患者提供哪些信息？

治疗（包括心理治疗及药物治疗）可能带来哪些好处。

不治疗的话，可能造成哪些后果。

治疗的话，可能带来哪些风险。

如果治疗改变或中断，尤其是骤停精神药物，可能发生什么。

二、不治疗抑郁症的危害

关于妊娠期治疗与不治疗抑郁症，哪种情况的妊娠及新生儿转归更佳，目前证据仍有限。

未治疗的抑郁症可能与新生儿低体重相关，该风险的幅度似乎与抑郁症的严重程度相关。目前尚不清楚，抗抑郁药治疗能否改变上述风险。

未治疗的抑郁症可能与早产相关，该风险的幅度似乎同样与抑郁症的严重程度相关。然而，在匹配抑郁严重度这一因素后，抗抑郁药治疗似乎不影响上述风险。

未治疗的抑郁症是否与其他任何负性妊娠转归相关，目前尚无定论。

产前抑郁焦虑与后代的一系列负性转归相关，包括情绪问题、ADHD症状、品行障碍、认知功能受损、精神分裂症，也可能与孤独症有关。

产前（而非产后）抑郁可升高后代抑郁及反社会行为的风险。目前尚不清楚，针对母亲的产前干预能否降低上述风险。

产后抑郁可导致母亲与婴儿的互动减少，影响后者的学习及认知发展，且这一效应可持续至童年期。目前尚不清楚，治疗产后抑郁能否降低上述风险。

母亲产前及产后抑郁的负面效应似乎可以叠加。

三、具体药物对妊娠的影响

1.抗抑郁药

现有的关于抗抑郁药影响妊娠转归的研究证据中，大部分受到未控制的混杂变量的影响，包括抑郁本身的效应，其结论并不明确。

作为一个整体加以研究时，抗抑郁药可能对某些妊娠转归具有轻度的影响，但仍存在混杂因素的问题，且这些效应可能无临床意义。

阻断5-HT再摄取的抗抑郁药可能升高产后出血的风险，但其幅度及临床意义仍不清楚。

有人担心抗抑郁药（主要是SSRIs，尤其是帕罗西汀）与后代心脏畸形相关；然而，一旦考虑了所有混杂因素，上述相关性可能并不成立。

尽管SSRIs可升高新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）的风险，但绝对风险仍很低。

有证据显示，孕晚期使用SSRIs可能对新生儿造成某些影响，尤其是呼吸窘迫及新生儿行为综合征。

有证据显示，宫内暴露于抗抑郁药可能升高童年期罹患ADHD及ASD的风险。然而，现有证据并不一致，提示这一相关性可能是混杂因素所导致的。

若母亲的妊娠期抑郁得到了抗抑郁药治疗，婴儿的长期情绪及行为发育可能优于母亲不治疗时。

哺乳期母亲使用舍曲林时，婴儿不良反应报告较少，应优先考虑。然而，此时选择抗抑郁药应遵循与哺乳期相同的原则，包括考虑患者既往对治疗药物的应答。无论使用何种药物，均应对婴儿开展密切监测。

2.抗焦虑药及镇静助眠药

此类药物主要包括苯二氮?类药物，Z药[唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆]、丁螺环酮、β受体阻滞剂、普瑞巴林及加巴喷丁。

针对此类药物对生育的效应，目前证据相当有限。

唑吡坦可能升高不良妊娠转归的风险，包括早产及新生儿低体重，但上述风险（若的确存在）的幅度仍不清楚。

苯二氮?及Z药是否升高婴儿出生缺陷的风险，目前并无令人信服的证据。

有研究显示，宫内暴露于苯二氮?可能与精神运动发育迟缓相关，但证据有限。

妊娠期使用β受体阻滞剂可能与一系列潜在风险相关，但这一相关性也可能受到母亲原发病的影响。

关于加巴喷丁、普瑞巴林及丁螺环酮的风险，现有证据极为有限。

抗焦虑药与镇静助眠药可通过乳汁进入婴儿体内，故需密切监测。

3.抗精神病药

近年来，抗精神病药在妊娠期内的使用逐渐增加，最主要的适应证是抑郁，随后是双相障碍及精神分裂症。

目前，针对SGAs的妊娠安全性证据多于FGAs。

SGAs中，喹硫平、奥氮平及利培酮的生殖安全性数据相对较多，氯氮平、阿立哌唑及齐拉西酮相对较少。

FGAs中，氟哌啶醇的生殖安全性证据最多。喹硫平穿过胎盘的药物剂量相对较低，但其他一些因素也应加以考虑。

一旦充分考虑了混杂因素的影响，FGAs及SGAs对母亲及婴儿造成显著风险的证据很少。宫内暴露于利培酮可能小幅升高畸形风险。并非所有的转归都得到了充分的研究，故不能完全排除风险升高的可能。

显著升高催乳素水平的药物可损害女性及男性的生育能力。

抗精神病药可能升高妊娠期糖尿病（GDM）的风险；针对所有使用抗精神病药的女性，均应加强对糖尿病的筛查，以口服糖耐量为金标准。

SGAs可能与新生儿体重增加相关。

宫内暴露于抗精神病药可能与新生儿神经运动发育延迟相关，但难以得到定论，且缺乏长期证据。

考虑到复发风险，通常不建议在妊娠期更换抗精神病药。权衡利弊后，建议直接使用对该患者最有效的药物。

针对所有分娩前不久暴露于抗精神病药，或正在接受用药母亲哺乳的新生儿，均应密切监测。

使用氯氮平时禁止母乳喂养。

4.锂盐

锂盐常用于抑郁症的增效治疗。

锂盐对女性生育力无已知的影响。

针对锂盐对自发性流产、出生体重及孕期的影响，目前仍知之甚少，无法得到任何结论。

由于数据量有限，无法排除锂盐升高总体及心脏畸形率的可能；然而，这一效应即便存在，程度似乎也较轻。

针对锂盐对新生儿的影响，目前尚无系统性数据。

目前有限的证据显示，锂盐不影响新生儿的神经发育。

进入乳汁的锂盐剂量较高。

5.抗癫痫药（AEDs）

此类药物的生殖安全性差异较大，拉莫三嗪可能相对安全。

此类药物的大部分生殖安全性数据来自癫痫患者及其婴儿。目前认为，这些数据也适用于双相障碍患者。

丙戊酸盐与多囊卵巢综合征相关，进而降低女性的生育能力。此外，该药还与男性精子发生（spermatogenesis）受损有关。

卡马西平可降低口服及外周避孕药的效果。

每种AED对妊娠转归的影响各有不同且不明确，故不能使用AEDs整体的数据进行患者宣教。

丙戊酸盐可显著升高一系列重大先天性畸形的风险，尤其是神经管缺陷。

一些证据显示，卡马西平可升高重大先天性畸形的风险，但风险的幅度仍有待确定。

拉莫三嗪很可能不升高结构性畸形的风险。

补充叶酸似乎并不能降低AEDs所导致的神经管缺损的风险，但可以预防与叶酸水平过低相关的神经管缺损。

相比于未暴露对照，宫内暴露于丙戊酸盐的学龄期儿童智商更低，罹患ASD的风险更高。

尚无证据显示，卡马西平及拉莫三嗪与神经发育问题相关。

乳汁中拉莫三嗪的浓度较高，哺乳期患者慎用，卡马西平同样如此。乳汁中丙戊酸盐的浓度相对较低。

建议丙戊酸盐勿用于女童、青少年女性及育龄期女性。