中国失眠症诊断和治疗指南！

失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10％-15％，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。

失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。国内外睡眠医学专家曾发表多项与失眠有关的诊疗指南，但时间上相对陈旧，且多数仅针对成人，未能较好地涵盖儿童、老年人和孕产期妇女等特殊人群，同时较少关注中医药和物理治疗等相关内容。

为此，中国睡眠研究会在北京召开会议，邀请来自国内多家大型医院、涵盖与睡眠医学相关的多个科室（包括精神科、心理科、神经内科、呼吸科、儿科、中医科等）的睡眠医学专家成立指南制定专家委员会，以编制适合国情的失眠症诊断和治疗指南。专家组经过反复和充分论证，结合现有的临床经验和国内外最新研究成果，特别是循证医学方面的证据，历时1年时间，完成了指南的撰写。本指南旨在为临床医师、护理人员、药剂师和心理学家，特别是睡眠医学相关从业人员提供规范化的失眠诊疗框架。

失眠症概述

一、失眠症的定义和分类

1.定义（标准）：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。

2.分类（标准）：根据ICSD-3，失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频度≥3次/周。

二、失眠症的流行病学

1.失眠症的现患率：2006年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明，中国内地成人有失眠症状者高达57％。这个比例远超过欧美等发达国家。采用相对严格的诊断标准，2003年在北京市进行的随机抽样调查中，普通成人失眠症患病率为9.2％。

2.失眠的自然病程：在1-10年的随访研究中，成人失眠持续率为30％-60％，提示失眠的病程具有持续性特征。另一方面，失眠具有一定（自然）缓解性，病程呈现波动性。失眠的持续率具有年龄差异，儿童和青少年期失眠持续率约为15.0％，而中年女性和男性则分别高达42.7％和28.2％。

3.危险因素：

（1）年龄：为失眠的显著危险因素。慢性失眠症的现患率从儿童的4.0％、青年人的9.3％，增加到老年人的38.2％。

（2）性别：女性患病风险约为男性的1.4倍，该比率在>45岁人群中甚至增至1.7倍；对儿童（<12岁）的调查并未发现失眠存在女性易患性。

（3）既往史：曾经存在失眠发作的人群的再次发病率是其他普通人群的5.4倍。

（4）遗传因素：有家族史的普通人群的新发病率是无家族史人群的3倍；家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在30％-60％。

（5）应激及生活事件：负性生活事件不仅是新发失眠的危险因素，也是失眠得以慢性化的维持因素。

（6）个性特征：失眠患者往往具有某些个性特征，比如神经质、内化性、焦虑特性及完美主义。

（7）对环境的失眠反应性：福特应激失眠反应测试（FIRST）量表可用来评估在9种常见的状态下出现失眠的可能性，得分高人群的失眠新发病率是其他人群的3.3倍。

（8）精神障碍：70％-80％的精神障碍患者均报告有失眠症状，而50％的失眠患者同时患有1种或1种以上精神障碍。

（9）躯体疾病：慢性内科疾病患者往往报告有失眠症状，而失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。

三、失眠症的影响

研究显示伴有明显功能损害的失眠症造成的经济负担为5010美元/（人·年），仅有失眠症状（未达到失眠症诊断标准）者为1431美元/（人·年），而无失眠症状者为421美元/（人·年）。此外，失眠对社会经济造成的间接损害（如工伤及病假）也显著高于直接损害。根据欧洲的一项研究，失眠症导致的伤残调整寿命年在所有疾病中位列第9位。

四、失眠症的病理机制和假说

失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说[3P指的是Predisposing（易感因素）、Precipitating（促发因素）和Perpetuating（维持因素）]。

1.过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。

2.3P假说：该假说认为失眠的发生和维持是由3P因素累积超过了发病阈值所致。一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的急性发生。维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。目前，广泛应用的认知行为治疗（CBTI）就是建立在3P假说的基础之上。

失眠症的评估与诊断

一、失眠症的临床评估

睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础。

临床大体评估：

（1）主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主?这些表现随着时间如何演变?

（2）睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了解睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。

（3）睡眠-觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠-觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍。

（4）夜间症状：从入睡到清晨醒来的过程中，可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种睡眠、神经或精神疾病，需要明确病因。

（5）日间活动和功能：包括觉醒和（或）警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和（或）记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标（如血压、血糖、血脂等）的影响。

（6）其他病史：评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活和工作情况。对女性患者，还应评估月经周期、妊娠期和（或）更年期。

（7）体格检查、实验室检查和精神检查。

（8）家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史。

二、失眠症的诊断和鉴别诊断

1.诊断（标准）：根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A-F都必须满足：

A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。

B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：（1）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。

D.这些睡眠困难和相关的Et间症状至少每周出现3次。

E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。

F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。

短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。