什么是“双相及抑郁障碍”

什么是双相及抑郁障碍？

双相及抑郁障碍（bipolaranddepressivedisorders）是以情绪困扰为主要特征的综合征。

该困扰以情绪异常低落——抑郁（depression）或异常高涨——躁狂（mania）为其表现形式。其有两个分类：双相及相关障碍，抑郁障碍。

双相及相关障碍主要包括以低落和高涨情绪并存为特征的双相Ⅰ型障碍、双相Ⅱ型障碍和环性心境障碍。

抑郁障碍主要包括破坏性心境失调障碍、重度抑郁障碍、持续性抑郁障碍（恶劣心境）和经前期焦虑性障碍。这些类型往往以低落情绪为标志。这些障碍可以通过所存在的抑郁和愉快情绪（或二者皆有）、持续时间或情绪异常持续的特定时间而被区分。

心理学观点

早在认识到生物学的作用之前，医生和研究者就在寻求对抑郁障碍的心理学解释。旧的心理学理论在随时间而发展，一些因素如丧失（loss）则被一致地确认是抑郁的影响因素。

新进行的研究质疑了某些早期理论而支持了另一些。尽管如此，这些理论反映了我们对抑郁的观点变化，并为提出新的研究课题和设计新的干预手段提供了基础。

1.心理动力学理论

弗洛伊德将抑郁定义为“转向内部的愤怒”（Freud，1917）。他认为当真实或想象的某个对象丧失后，愤怒就会产生。

在弗洛伊德的术语中，“对象”（object）可以是引起一个人情绪体验的任何东西（例如，某个人、自我的某方面、动物）。这种丧失可能是真实的，例如朋友去世，或完全是无意识的即在患者意识水平之下。无意识的丧失可能是幼年时某方面的丧失而个体却意识不到。

在《悲伤和忧郁》（MourningandMelancholia）中，弗洛伊德区分了这两个术语。弗洛伊德认为忧郁（该情况与重度抑郁相似）是一种“深刻痛苦的沮丧、对外部世界的兴趣中断、失去了爱的能力、对所有活动的压制、自我关注感降低到表达自责甚至自我辱骂的程度，对惩罚的极度妄想性期待”。

为了说明“愤怒转向内部”，弗洛伊德认为忧郁通常表现为高度的自我指责——通常这些都不是真实的或正当的。这些指责会错误地指向自我；弗洛伊德认为这些指责实际上是指向某位患者爱着的人的。弗洛伊德关注我们在外界世界的关系的内部表征。他强调个体在现实世界中的丧失导致内部的丧失，并将此体验为精神创伤或对自尊的伤害。

心理动力学理论者认为抑郁和躁狂有着复杂的内部联系。他们将轻度躁狂和躁狂视为对无法忍受的抑郁的防御，夸张的自尊和自大保护个体避免面对潜在的与低自尊或自我厌恶有关的痛苦想法。

临床经验和科学研究都支持了丧失（和其他应激性生活事件）会导致抑郁这一假设。改良后的心理动力学理论更加关注现实世界人际关系和丧失对抑郁的作用，而更少关注无法证实的无意识过程（Horner，1974）。此外，以心理动力学为基础，人们开发出了对抑郁的成功干预手段即人际心理治疗（Klermanetal.，1984）。

2.依恋理论

根据动物研究的结果，约翰·鲍比（JohnBowlby）检验了母婴依恋关系的破坏是如何导致抑郁和焦虑的。

根据鲍比的观点，依恋对于生存是有进化意义的，可使母亲对幼仔进行保护以避开捕食者。

鲍比推测幼儿与母亲的分离表现有三个阶段：①抗议；②失望、痛苦和丧失；③分离或拒绝对母亲的情感。有人扩展了鲍比的观点，突出强调了早期依恋如何对之后的生活功能产生影响，以及依恋的破坏如何导致人们在抑郁、焦虑和成年期依恋问题上的脆弱（Ainsworth，1982）。

3.行为理论

查理斯是个鳏夫。他的妻子去世后，他决定去离他家两个街区的一个医院做志愿者以打发时间。他的志愿者工作十分忙碌，他对工作的奉献和对患者的服务得到过医院多次奖励。由于资金压力迫使这家医院关门了。查理斯不再感受到开车的乐趣，在他家附近也没有公共交通。现在查理斯没有其他途径去打发时间，没有机会去体验被需要的感觉，也没有人赞美他的工作。很快，查理斯也不再穿衣打扮了，他告诉在其他城市住的孩子们，再也没有任何理由可以让他离开自己的房子了。

行为理论（e.g.，Skinner，1953）认为抑郁起因于对健康行为的强化撤销（社会环境方面）。强化的变化可能是由于不同数量和类型的强化物减少和/或因社交技巧的缺乏而没有能力获得强化（Lewinsohn，1974）。例如：

詹妮一直很害羞但她有一群好朋友，但是为了她心目中的一项好工作她不得不离开她们横跨全国到一个新城市。突然这里没有谁可以让她感觉足够亲近到可以一起去吃晚餐或分享她的想法（可利用的社会强化物减少），她严重的害羞阻止她结识新朋友（由于缺乏社交技能而不能获得强化）。虽然她可以跟老朋友们打电话，但是她们不能陪她一起喝酒或逛商场购物。在新环境中生活得越久，她变得越发悲伤。她的新同事看她是不爱笑的安静的人，他们不愿意接近她。

4.学习与模仿

许多研究者对学习理论在抑郁发作中怎样发挥作用感兴趣。其中马丁·塞利格曼（MartinSeligman）发展了他的习得性无助（learnedhelplessness）理论用来探索研究无法避免的电击对逃避学习的影响（Seligman，1975）。

他的实验性回避学习范式是把狗关在笼子里，将电击（无条件刺激，UCS）与一个条件刺激（CS，本例中使用的是灯光）结对。条件反射形成之后，狗被放入一个箱子里，在这里它们可以很容易地通过跳过一个很低的隔栏而逃避电击（见图6-4）。惊奇的是，大部分狗不能学会逃避电击的方法。当灯光变亮的时候，它们仍旧坐在那里接受它们很容易就能避免的电击。塞利格曼推测之前无法避免的电击经历影响了狗在有可能逃避电击的新环境下学习逃避的能力。

他将此称为“习得性无助”。

然而，也有大约1/3的狗学会了逃避，这表明发展出习得性无助的可能性是有基本潜在差异的。虽然我们尚不知道这种潜在差异的本质，这种差异可能基于生物学或环境两方面的因素。

习得性无助指出外部无法控制的环境（例如，反复虐待、学业或工作失败、人际关系不良）和可推测的内部无法控制的环境（例如，普遍的情绪低落、死亡观念）都是无法逃避的刺激，这种刺激能够导致烦躁（悲伤或情绪低落）和重度抑郁障碍。

人们发展或不发展出习得性无助可能是基于个体是否将情境看作不可逃避的（Abramsonetal.，2002）。如果将这种状况归咎于个体的、普遍的和永久性的内部原因（例如，我失业了，因为我很愚蠢并且我总是这么愚蠢），那么其结果就是无法避免的无助、无望以及抑郁。相反，当用外部的和暂时的解释来看待负性事件时（例如，我失业了，因为我的老板很愚蠢，下一个工作我一定要找一个更聪明的老板），无助和抑郁是可以避免的。

学习理论有三个方面的因素与对抑郁产生的理解有关：首先是个体对自己、对自己的生活及他人的评价有关（Alloyetal.，2000；Beck，1979）；其次是问题解决，即个体使用的是积极主动解决问题的方式还是回避问题的方式（D抁urilla&Nezu，1999）；最后是个体之前对待应激的成功尝试（Folkman&Lazarus，1985）。这三个因素中的每一个都与个体罹患抑郁的脆弱性及其迁延有关。

5.认知理论

认知疗法之父阿朗·贝克（AaronBeck）认为想法引起情绪和行为，负性想法能引起抑郁情绪和行为。

该理论认为生命早期就可以发展出负性认知图式（negativecognitiveschemas，即负性思维模式），并会变成个体自我概念的一部分（Beck，1961；Beck，1967；Sher，2005）。

负性思维的特点是持续的悲观的和批判性想法。有负性思维的个体也更倾向于低自尊（Verplankenetal.，2007）。这种思维风格将导致在抑郁中常见的无法从之前的愉快经历中发现愉快的能力以及社交孤立（Cacioppoetal.，2010）。

负性图式可以通过所存在的“自动想法”来确认。自动想法（automaticthoughts）是功能失调的想法，它代表有关自我的信念并会成为一种习惯化的思维模式：“我是失败的”“我没有意志力”和“我的爱情没有好运气”。自动思维倾向于极端和适得其反，并能产生负性情绪。

这些想法不经检验、固定不变并导致自我实现的预言（self-fulfillingprophecies）（例如，你若认为你会失败，那么你就一定会失败）。贝克假设抑郁个体会体验一个负性认知三联单（negativecognitivetriad），即有关自我、世界和未来的负性想法。他描述了一系列的错误思维，这些思维维持了三联单中的负性想法（见图）。