参考：患者肾损害时如何调整精神科药物剂量

　　肾脏是与药物代谢关系最为密切的器官之一，对药物的吸收、体内分布、代谢、排泄等都有影响。肌酐清除率是评估肾损害的重要指标，成人正常值为80~120ml/min，51~71ml/min为轻度损害，31~50ml/min为中度损害，＜30ml/min为重度损害，<20ml/min为肾功能衰竭，<10ml/min为终末期肾衰。关于肾功能损害对精神科药物治疗影响的信息较少，这篇文章或许可以作为一个简便的参考。

　　抗精神病药

　　第一代抗精神病药物（FGAs）

　　根据药品说明书，任何第一代抗精神病药都不需要根据肾功能作出调整，这些抗精神病药中有一部分通过肾脏排泄，但通常为非活性代谢产物。尽管说明书没提这事，但第一代抗精神病药在肾损害患者中的使用还是受到了不少的关注。哌啶类药物（硫利达嗪、美索达嗪等）可能导致电解质紊乱，引发肾损害患者心率失常。还有案例报道指出，哌啶类抗精神病药可能增加慢性肾病患者低血压的风险。氟哌啶醇是第一代抗精神病药物中肾脏负担较小的，仅有不足1%的氟哌啶醇原药经尿液排出。

　　第二代抗精神病药物（SGAs）

　　第二代抗精神病药物主要经过肝脏代谢，尿液中多为非活性成分，总的来说对肾脏负担较小，用于肾损害患者相对来说较为安全。一项关于第二代抗精神病药物代谢和排泄的研究将主要途径分为4类：①以原药的形式经尿液排出；②代谢后经尿液排出；③代谢后经粪便排出；④以原药的形式经粪便排出。其中，帕利哌酮属于①类，氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平和伊潘立酮属于②类，阿立哌唑和齐拉西酮属于③类。

　　氯氮平、帕利哌酮、利培酮、鲁拉西酮等药物的说明书中也有基于肾功能情况调整药物的推荐剂量：

　　阿立哌唑、喹硫平、阿塞那平、齐拉西酮等说明书中未提及根据肾损害调整剂量的相关事宜，国外单药研究的结果也提示四者在肾损害患者中的药代动力学与无肾损害患者相比无明显变化：

　　肾损害降低药物的蛋白结合律，理论上讲，蛋白结合律越高，推荐剂量越低，因为游离和未结合的药物与药物肾毒性有关。大多数的一代和二代抗精神病药的蛋白结合率都在90%以上，但各种药代动力学研究显示这一因素似乎并未影响肾损害患者的药物代谢。也就是说，抗精神病药物造成的肾脏负担普遍不大，所以部分药品的说明书上也就没有重点提这方面的内容。

　　抗抑郁药

　　肾病患者的抑郁症发病率为14%~30%，所以抗抑郁药在肾损害患者中还是经常会用到的。和多数药物一样，抗抑郁药大多数也是经肝脏代谢经肾脏排泄的。说明书和一些文献中涉及了肾损害患者的剂量调整建议：

　　SSRIs

　　艾司西酞普兰是西酞普兰的S-对映体，二者在轻度、中度肾损害患者中的肾清除率都会降低，但厂家给出的数据显示不需要对此进行剂量调整。虽然研究不多，但对于重度肾损害或终末期肾衰患者，应当降低起始剂量，放缓滴定速度。

　　帕罗西汀在严重肾损害患者体内的血药浓度显著上升，并且半衰期延长近50%，所以这类患者帕罗西汀的起始剂量应当被限定在10mg/d，并且放缓滴定速度。

　　氟西汀药代动力学不受肾损害影响，即便在接受肾透析的患者中，仍有较好的疗效和耐受性。

　　SNRIs

　　文拉法辛和去甲文拉法辛主要经肾脏排泄，研究表明轻度肾害伤即对血药浓度有影响，中度以上肾损害可明显增加文拉法辛血药浓度，所以此二者在肾损害患者中应该减量使用。

　　度洛西汀在轻度和中度肾损害患者中无药代动力学变化，然而与无肾损害患者相比，终末期肾衰患者的度洛西汀代谢产物（经肾脏排出）提高了7~9倍，因此不建议重度肾损害患者使用度洛西汀。

　　针对米那普仑及其对映体左旋米那普仑的研究较少。说明书建议中度以上肾损害患者慎用米那普仑，重度肾损害患者应当减量50%至100mg/d（50mg，日两次）左旋米那普仑的说明书建议中、重度肾损害患者的剂量应调整为80mg/d和40mg/d。终末期肾衰是米那普仑和左旋米那普仑的相对禁忌症。

　　TCAs

　　三环类抗抑郁药主要经肝代谢，在葡萄糖醛酸化后经肾脏排出。随着年龄的增长，肾脏对于三环类抗抑郁药的清除能力下降，所以地昔帕明、丙咪嗪和去甲替林的说明书都建议降低老年患者的用量。一些综述显示，葡萄糖醛酸代谢产物可增加患者对三环类抗抑郁药副作用的敏感性，所以建议对于中度以上肾损害的患者，应该降低三环类抗抑郁药起始剂量，放缓滴定速度，并且维持最低有效剂量。

　　其他抗抑郁药

　　单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）异卡波肼、本乙肼、司来吉兰、反苯环丙胺等厂商提供的在肾损害患者中使用的数据十分有限。根据处方信息，异卡波肼不宜用于重度以上肾损害患者。肾病患者使用MAOIs时应格外警惕偷袭诱发的低血压风险。

　　安非他酮经肝代谢为羟基安非他酮，这种代谢产物的稳态血药浓度水平是安非他酮的10倍，这种差距在肾损害患者中进一步增加，而羟基安非他酮不可透析，这可能增加肾损害患者安非他酮中毒的风险。如果有安非他酮疗效较好的肾损害患者，则建议减量至每三日150mg以降低毒性。

　　心境稳定剂

　　锂盐此方面的相关研究较多，多数研究者都认为应当出现肾功能异常的第一时间停用锂盐。但是治疗指南则建议降低轻、中度肾损害者的药物剂量，在重度损害和终末期肾衰被列为相对禁忌症。

　　最近的一项研究则认为肾损害患者可以使用锂盐，Rej等比较了继续使用锂盐和停止使用锂盐患者的肾损害情况，结果发现：①两年后各组之间肾功能无显著差异；②5年后锂盐组患者出现肾功能下降的趋势，但这种趋势是可接受的，如果疗效较好，中度肾损害患者可以使用锂盐治疗。

　　拉莫三嗪及其葡萄糖醛酸化代谢产物L-2-N-G主要经肾脏排泄，在严重肾损害和终末期肾衰患者中，L-2-N-G水平升高，但该代谢产物无药理活性，不影响拉莫三嗪的血药浓度及功效。有报道称透析后拉莫三嗪血药浓度降低17%~20%，提示透析患者的拉莫三嗪剂量需要滴定。

　　奥卡西平及其代谢产物经肾脏排出，肌酐清除率＞30ml/min的患者不需要调整剂量。有研究显示，对于肌酐清除率10~30ml/min的患者，应减量50%使用，并且延长滴定时间。因为没有针对终末期肾衰患者的研究，所以只能进一步减少剂量，并且密切关注临床症状。

　　文献索引

　　SarahWard,JuliusPaulRoberts,Whentoadjustthedosingofpsychotropicsinpatientswithrenalimpairment.CurrentPsychiatry.2016August;15(8):60-66

　　来源：大话精神（psychiatry-salon）