原创｜【好心情】病例分享

　　来源：精神联盟（doc_psy）作者：都弘

　　刘某某，男，26岁，大学毕业，未工作，未婚。

　　主诉：

　　反复想事三年，伴重复动作，加重半年。

　　患者和家属介绍：患者于2010年开始脑中经常反复想一些事，有些事是日常生活中的事情，如：该不该刷牙等；有些事是自己觉得奇怪和害怕的事，如：经常看到或想到一些数字，如果觉得这个数字比较吉利，就不用反复想，但如果觉得这个数字不吉利，就觉得不好，可能会出现不好的事，因此会整天惶惶不可终日，直到出现另一件事。患者认为这些事是真实的，不觉得自己有任何问题。病后睡眠有所减少，饮食二便均正常。在当地专科医院诊治，诊断不详，服氟西汀40mg/d，帕罗西汀20mg/d，艾司唑仑2mg/d等药物治疗一个月余，未见明显好转。

　　患者既往身体健康，病前性格较内向，与人交往少，遇事爱钻牛角尖，平日在家活动较少，基本不做家务，同家人交流较少，否认有阳性家族史。

　　于2013年12月19日来我院门诊诊治。当日精神检查见：患者衣着整洁，年貌相称，意识清晰，接触被动，言语较少，多问少答，查有强迫思维、强迫行为，未查出幻觉、妄想，情感略迟钝，反应略慢，想工作，但没有具体计划，意志略减退。

　　门诊诊断：强迫症

　　处置：舍曲林50mg/d口服，逐渐增量；建议心理治疗。

　　患者口服舍曲林100mg/d约10日，强迫症状减轻，但对于数字仍较敏感，仍坚持认为数字能预示吉凶，每天都会看到预示结果。经详细精神检查，患者承认自己一直都有幻听，并有关系妄想、物理影响妄想。因此更改诊断为：精神分裂症。增加阿立哌唑5mg/d口服，逐渐增量。

　　一个月后，患者幻觉妄想基本消失，强迫症状也基本缓解，因此以舍曲林100mg/d，阿立哌唑25mg/d口服治疗为巩固治疗。

　　半年后，复查：一度房室传导阻滞。血常规、尿常规、肝功、肾功等均未见异常。患者有时有活动后胸闷，但不严重。于2015年6月将阿立哌唑逐渐改为氨磺必利0.4g/d口服，换用氨磺必利后，患者较以前爱说话，爱活动，生活较以往更积极主动，每次复诊时能主动描述自己的生活状态，能帮助父母做些力所能及的家务，母亲有病时能主动照顾母亲。但有时脾气较急，有时因小事与父母争吵，曾有一次发脾气踢家中椅子。体重约增加3kg。每三个月复查血常规、尿常规、肝功、肾功、心电图均未见明显异常。

　　2016年3月患者述乳头有分泌物，查垂体泌乳素：167.23ng/ml。并且家属反映患者脾气有增大的趋势，时常同母亲大声吵嚷，但未有打人毁物，因此将氨磺必利逐渐换为齐拉西酮80mg/d口服。

　　患者服用齐拉西酮后至今，强迫、幻觉、妄想症状无反复，阴性症状缓解较好，生活积极主动，一直未发生发脾气、大声吵嚷等情况，能正常工作，每三个月复查血常规、尿常规、肝功、肾功、心电图、离子均未见明显异常，2016年6月复查垂体泌乳素：10.81ng/ml。

　　体会

　　1、阿立哌唑是一种新型的非典型抗精神病药，对DA能神经系统具有双向调节作用，是DA递质的稳定剂。与D2、D3、5-HT1A和5-HT2A受体有很高的亲和力，对精神分裂症的阳性、阴性症状以及情感症状均有疗效，同时嗜睡、体重增加、锥体外系反应等发生率低，对泌乳素的影响小，所以患者的耐受性比较好。适合各种类型的精神分裂症患者，尤其是对担心出现或曾经出现睡眠、体重、月经等问题者更加适合。阿立哌唑较常见的心脏不良反应为心动过速、心动过缓，房室传导阻滞为较少见的副反应。本案例患者在舍曲林一直应用的情况下，更换了阿立哌唑，房室传导阻滞好转，说明此反应确实是阿立哌唑引起。

　　2、氨磺必利同样可以治疗急性或慢性精神分裂症的阳性、阴性等症状，低剂量时较好地改善阴性症状，且对睡眠无影响，在肝脏代谢较少，因此适用于有肝脏问题人群。氨磺必利对体重可能有影响，引起体重增加；对心脏有引起QT间期延长的作用，且与剂量无关，因此用药时要关注。氨磺必利可能引起泌乳素增高，从而引起女性的闭经、泌乳和男性女乳。本案例患者服用氨磺必利后，阴性症状改善明显，同时似乎产生激越症状，并有体重增加、泌乳的副反应。遗憾的是，未能增量以观察激越症状是否消失。

　　3、齐拉西酮是一种非典型抗精神病药，对多巴胺D2,D3,5-HT、α-肾上腺素能受体具有较高的亲和力，对组胺H1受体具有中等亲和力。齐拉西酮对D2,5HT2A,5HT1D受体具有拮抗作用，对5HT1A受体具有激动作用，并能抑制突触对5-HT和NE的再摄取，因此低剂量时有改善情感症状的作用。齐拉西酮对精神分裂症的阳性、阴性症状以及情感症状均有疗效，EPS、体重增加、泌乳素增高等副反应均不明显，患者依从性较好。因其也有致QT间期延长的作用，因此要注意定期检查心电图及离子。本案例中患者服用齐拉西酮没有引起阳性症状的波动，对阴性症状继续有效，同时未出现激越症状，也未见明显副反应，适合长期维持治疗。