从躯体症状入手辨识神经症

　　作为医生，主要是与躯体症状打交道，从中发现疾病是医生的本分，评价治疗的效果也离不开对症状的观察和评估。

　　然而医生是不幸的，并不是所有症状都能找到背后的躯体疾病，不少症状或综合征按现有医学框架难以解释。西方人取了个新名字，叫UPS（不是做快递业的UPS，而是医学难以解释的症状--medicallyunexplainedphysicalsymptoms）。其实，精神科和内外科的分界正是从这里开始的。

　　最早引起人们注意的，是癔病的躯体症状，医学上难以解释，与心因有很强的联系，经过暗示等心理工作甚至可以戏剧性地使之消失。因此，“心因性”一词在医学界开始流行。

　　随着时间的流逝和医学的进展，一些内科和神经科疾病逐渐被发现了病因，从神经症中分离了出去；而精神科的发展，最后沉淀下来的关于癔病的总结，也逐渐清晰起来。下面引用许又新教授最近发表的相关文章：

　　1）躯体症状与解剖生理学不符合，且明显有矛盾，但却与病人的观念一致。例如，病人躺在床上双下肢活动自如，神经系统检查无任何阳性体征，但病人却不能站立和行走。

　　2）可以用暗示引起和消除的症状，或者一位成人有很强的暗示性。

　　3）法国学者描述的漠不关心或泰然处之的态度（labelleindifference）。病人对表面上很严重的身体症状（如双下肢完全瘫痪）满不在乎，不主动求治，不主动提及，即使是病人力所能及的事也不主动配合医生的治疗，甚至拒绝尝试（例如拒绝医生、护士抱扶病人下地试着站立行走）。与此同时，病人对他的病人角色却相当重视，要求周围人对他在物质生活和精神生活上给予特殊的关怀与照顾；否则，病人表现出不满和抱怨。如果医护人员或家属对病人关心体贴，病人的情感反应是生动的和合作的。这就是说，除了对待躯体症状以外，病人没有情感淡漠。

　　4）一种特殊的情绪障碍。情绪爆发或所谓短路反应，带有明显发泄的性质。

　　5）分离症状。例如，发作性身份障碍、附体体验、发作性意识改变状态（alteredstateofconsciousness）、心因性遗忘症（指对精神创伤性事件或经历的遗忘，如结婚已年余的妻子忘记自己结过婚，视丈夫为陌生人，但近一年多发生的与婚姻无关的事都能回忆）。

　　6）转换症状。某一生活事件或生活处境引起了病人一定的情绪反应，通常是明显的，看上去是强烈的，接着，出现某种躯体功能障碍（例如瘫痪、失明、失聪等），而躯体症状一出现，情绪反应便消失，并且病人往往不能回忆发生过的情绪，甚至连引起情绪反应的生活事件也不能回忆，这样的躯体功能障碍便叫做转换症状。

　　7）反应的原始性。在精神打击下立即出现僵住不动，或假死，或机械地模仿别人的言语动作，或盲目的躁动，或非癫痫症全身抽动等。

　　8）反应的目的性。行为具有满足愿望的性质或有明显的目的，但显然是异常的。例如，死了婴儿的母亲把枕头当孩子抱在怀里，喂奶把尿，像对待活着的孩子一样忙个不停。

　　9）引人注意和自我戏剧化。

　　从上面的引述不难看出，除了第一条中谈到的与医学原理不符合外，其他都是对患者行为和态度的描写。有些是固有的人格成分。这个例子告诉我们，精神科医生不是仅从躯体症状角度界定和诊断的，需要了解的内容更多（顺便值得一提的是，因为癔病的其他特点，经许又新教授的建议，中国的精神疾病分类中，已经将癔病从神经症里划分出去）。

　　其他仍旧归类为神经症的情况，主要是各种焦虑障碍，躯体症状以交感神经兴奋为主要表现。有医学基础的临床医生，掌握起来并不困难。躯体症状表现比一般的紧张更严重，与恐惧反应类似。神经症的特点是，担心和恐惧指向的目标对一般人是不那么可怕的，或者经过医生规范的检查和一般的安慰保证，不至于反复担心害怕。

　　这里总结起来好像很轻松，而实际临床工作中却远非如此。为什么呢？因为临床大量存在的情况是，即便的确患有某种疾病，其临床症状也可以“不典型”，或伴有很多“不典型”的症状。

　　这一方面是由于医学知识是建立在简化了的模型上的，而人的反应，既包括经典的病理生理过程，也可以是启动普遍的伤害应对机制（如交感兴奋）的结果。再加上患者人格的病理塑形作用、所处文化的病理塑形作用。呈现到医生面前时，与书本上的“标准病人”相比，变异就可以很大了。而这些特异性病理生理过程以外的表现，可以直接影响医生的判断。

　　英文文献中曾经做过这样的试验，让同一中年女演员，按照同一套台词两次扮演标准病人并录像，第一次按职业女性严肃的风格表演，第二次让演员换装后按癔病人格风格表演。然后，将心内科医生随机分组，第一组看第一次的录像，第二组看第二次的录像，看后决定下一步是否需要进行更特异的辅助检查。结果是，虽然台词完全相同，以职业女性风格展现时，80%的医生认为应当再进一步检查；而以表演性风格展现时，只有10%的医生认为有必要进一步检查。

　　在现实中，同样是冠心病心绞痛，在忽视身体感受的人，甚至可以有“寂静心梗”；而有的患者，伴发的交感兴奋，完全可以达到惊恐发作的程度；而如果碰巧是上面提到的癔病性格的患者，则完全可能是另一种表现，带着明显的癔病色彩。因此，仅凭精神现象判断躯体症状的归因，最终也难免要犯错误。在和有躯体症状的心理障碍患者打交道时，只能是“两手抓，两手都要硬”。两者是不能相互替代的，在医学分科日益细密的今天，特别需要各科医生互相协调与合作。

　　认识神经症或心理疾病，躯体症状不符合医学规律只是一个引子，真正的入门还要从心理现象入手。就好比认识、诊断内科疾病，如果只看表情、了解情绪痛苦，不做体格检查、不借助化验和其他辅助检查，那显然是不行的。同理，精神病学几百年发展和总结的思路和描述，如果都不去了解，只想从躯体症状的特点一个视角解决问题，恐怕也只能落得一头雾水。

　　在精神病学领域内部，也曾经且正在试图通过一种简单化的办法解决这个问题。比如现行的美国诊断标准乃至国际疾病分类系统，都增添了“躯体形式障碍”这么一个类别。即把不符合焦虑、抑郁等经典类别的，反复就诊而医学难以解释的症状，都归到这一类（比如，传统上说的“心因性疼痛”“心脏神经症”“胃肠神经症”）。然而将功能性主诉或难以解释的症状都归因于神经症，换个心理帽子，而对其实质并没有什么新的认识，这样做的效果并不好，引起的争论多于实用的帮助。

　　Pilowsky提出过异常患病行为的概念，试图从患病行为角度界定患者的就诊过程和症状表现上的病理意义。但是，在现实中难免遭遇“不恰当的诊治行为”的挑战（SusanE.Abbey2005）。的确，如果的确做到了书本上说的，恰当的检查、处理和适合患者接受程度的有效的医患沟通（WHO，1993），患者仍然坚持以难以解释的躯体症状就诊的比例无疑会大大下降，而这目前无论在发达国家还是发展中国家，都还是难以普遍做到的。

　　对于“心因性”一词，精神病学领域现在已经少用了。以疼痛为例，专业人员逐步发现，无论创伤的生物学基础是否明确，疼痛都含有很强的心理成分。而从生物-心理-社会等多个视角更全面地看待和解决问题，是目前可行的、有帮助的途径。

　　另外，在医学发达的今天还有一个明显的问题，就是有些用疾病难以解释的症状，是多种药物混合使用后的结果，老年多病的患者中这个问题尤其突出。某一科的医生很难做到对其他科的用药非常熟悉，因此将疾病难以解释的症状归因于心理影响前，还有一道功课要做，那就是梳理患者的用药，必要时向相关专家请教。

　　医学是一个远没有被穷尽的领域，一些“功能性”躯体症状，有的的确与某些精神病理特点有密切的联系，可以看作心理疾病的躯体表现，有些则未必。而这正是需要我们努力探寻和拓展的地方。