这5大药物副作用，简直是精神科医生的“噩梦”！

　　众所周知，抗精神病药物有许多副作用，这不仅给患者带来了困扰，也让精神科医生很头疼。下面我们来解读精神病药物那些让人头疼的副作用和应对方式。

　　病例：患者，女，48岁，精神分裂症。

　　病史20余年，长期服用氯氮平治疗，近2个月来自行停药致症状加重；给予氯氮平200mg/d，阿普唑仑0.8mg/d。因症状控制不理想，氯氮平渐加至400mg/d，精神症状明显控制，情绪稳定。后因患者体质量增加明显，将氯氮平减至300mg/d，加用利培酮渐至2mg/d，病情较稳定。2周后患者突然出现高热，体温39.2℃，神志不清，四肢肌张力明显增高，行走不能，说话吐字不清，出汗较多，血压不稳。血常规和生化检查均在正常范围之内。经诊断为恶性综合征，病因可能是合用氯氮平。确诊后立即停用所有抗精神病药物，予抗生素预防感染和支持对症治疗，15d后上述症状消失，生命体征平稳。

　　精神药物作用机制复杂，具有较多的不良毒副反应，其中一些虽然发生率较低，如不及时处理往往可危及患者生命。其诊断依据主要是长期/短期精神药物服用史和临床表现，病史询问非常重要。

　　一、恶性综合征

　　恶性综合征是由抗精神病药物所致的一种少见、严重而危险的药物不良反应，主要表现为高热、肌张力增高、震颤、意识障碍、植物神经系统功能紊乱等四联征，常由经典抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等所致。这种不良反应起病急，进展快，死亡率高[1]，严重威胁患者的生命安全。

　　——典型临床表现

　　包括精神状态改变、肌肉强直、高热、植物神经功能紊乱等。

　　1.精神状态改变可以是不语、激越或各种程度的意识障碍。

　　2.肌肉强直主要是铅管样强直，严重者可出现肌肉坏死；也可出现齿轮样强直，伴有粗大震颤和肌阵挛。

　　3.高热一般在38℃以上，严重者可超过40℃。

　　4.植物神经功能紊乱包括心动过速、血压不稳、呼吸急促、出汗。

　　——实验室检查

　　可出现白细胞增多，血清肌酸磷酸激酶升高，肌球蛋白尿[2]。

　　——脑电图检查

　　一半以上的患者可出现弥漫性慢波。

　　——非特异性前驱症状

　　在典型临床症状出现以前，患者可出现一些非特异性前驱症状，如反应迟钝、木僵、呼吸急促、发作性心动过速、构音不清、吞咽困难、出汗、流口水、低热、肌强直等。

　　——治疗方法

　　1.支持性治疗：包括足量补液，鼻饲流质饮食，物理降温，预防继发感染，防止吸入性肺炎，密切观察心、肺、肾功能，适当给予激素。

　　2.对症治疗：主要是给予DA激动剂或肌松剂。DA激动剂有溴隐停，可口服或鼻饲，每8小时一次。肌松剂有硝苯呋海因，缓慢静脉注射，每6小时一次。也可试用安定或电休克。安定一般剂量要大，以静滴或静推效果较好。

　　二、粒细胞缺乏症

　　白细胞中的中性粒细胞占50%~70%，当中性粒细胞绝对值降至500/㎜3以下，被称为粒细胞缺乏症,是一种特异质性药物反应，会导致严重感染甚至危及生命[3]。所有抗精神病药物均可发生，以氯氮平为著，卡马西平也可导致。

　　——临床表现

　　在服用抗精神病药物过程中，突然出现高热，呼吸道感染，败血症。实验室检查外周血象白细胞小于1000/mm3，粒细胞可减少至0。死亡率很高，大都死于败血症、过敏三联症。

　　——治疗方法

　　1.立即停用精神药物，禁用一切能引起白细胞减少的药物。

　　2.应用足够量的抗生素控制或预防感染。一般每日应用青霉素1000万单位以上，静脉滴注。

　　3.加用升白细胞药物。如利血升、鲨肝醇、维生素B4、维生素B12。严重者可用白细胞集落刺激因子。

　　4.并发症治疗，心功能障碍、肾功能障碍及剥脱性皮炎都应给予合理治疗。

　　三、剥脱性皮炎

　　剥脱性皮炎是由抗精神病药物所引起的一种皮肤过敏反应，多见于酚噻嗪类抗精神病药物，尤其是氯丙嗪，常伴有粒细腿乏症、中毒性肝炎等。

　　——临床表现

　　起病急，分布广，全身皮肤和黏膜大都出现剥脱性炎症[4]。根据疾病发展，可分为：发热、红睡、红斑期、水疱期、溃破感染期和结痂脱落期等四期。

　　最初是全身散在性红肿、红斑、瘙痒、烧灼感，日光暴露区如面、颊、颈、手更为严重，同时伴有发热，先低热后中高热。发展到一定程度，全身呈散在巨大水疱，很快形成大片水疱，开始透明，逐渐变为不透明。

　　此后，全身水疱溃破脱皮、感染化脓、体液渗出等，体温剧升，可达40℃以上。这时可出现粒细胞缺乏、黄疸、肝破坏等征，称之为剥脱性皮炎三联症。死亡率可达30%～60%。同时，全身灼痛，病人表现心烦意乱、失眠，严重者可出现意识障碍。还有少部分产生胃肠道黏膜水肿、巨疱、剥脱等征的剥脱性胃肠炎，频繁的呕吐、腹泻，呈米汤或伴黏膜吐脱落。出现水电解质紊乱，导致病人死亡。有的肝损害严重出现肝昏迷死亡，或中毒性脑病死亡。有的死于肾功能衰竭。经过抢救脱险的病人，溃破区逐渐形成结痂，干燥，最后结痂脱落，露出红润的皮肤，其后期色素沉着，呈褐色色素沉着。

　　——治疗方法

　　1.及时停药：一旦发现皮疼，红斑扩大时，应及时停药。

　　2.局部治疗：以炉甘石洗剂外用止痒，也可用皮质类固醇软膏外用。糜烂处用氧化锌油涂盖，渗出部位可用高锰酸钾浸泡或用呋喃西林清洗，用油纱布覆盖。

　　3.抗过敏治疗：以皮质类固醇治疗为主[5]。一般剂量为氢化考的松100～300mg/d或地塞米松20～40mg/d。恢复期反复发作病人，亦可使用葡萄糖酸钙。其他抗过敏药物一般不选用，尤其是抗精神药物酚噻嗪类引起的，禁用非那根。

　　4.抗感染治疗：应创造无菌环境，以防继发感染，必要时可给予不易致敏的抗生素[6]。

　　5.对症及支持治疗：注意病人的症状和体征，给予对症处理，如高热予物理降温或药物降温及大小便障碍的处理等。输液、补充各种维生素，纠正水、电解质紊乱。

　　四、致死性坏死性肝炎

　　精神药物致死性坏死性肝炎或严重的胆汁淤积性肝细胞肝炎，多伴有剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症，常由氯丙嗪所致，有人称之为氯丙嗪过敏三联症[7]。多半预后不佳，死亡率很高。单胺氧化酶抑制剂对肝脏亦具有严重副作用，主要是肝细胞实质性损害，甚至可引起病人死亡。

　　——临床表现

　　抗精神病药物引起，首先出现黄疸、发热、不食，继而出现肝坏死，转氨酶升极高，同时出现血管神经性浮肿，剥脱性皮炎、粒细胞缺乏，抵抗力极度下降，产生败血症。

　　部分病人，发展为坏死性肝昏迷，治疗无效死于尿毒症，也可死于败血症。还有部分患者消化道黏膜完全剥脱，导致难以纠正的水电紊乱和酸碱平衡失调。极少数患者发生肝坏死性肝炎，最后死于肝昏迷。

　　单胺氧化酶抑制剂致单纯性坏死性肝炎，主要表现为食欲不振、呕吐、发热、黄疸及皮疹，严重者导致肝昏迷死亡。

　　——治疗方法

　　立即停用一切精神药物及禁用一切对肝有损害的药物；全力保肝治疗；适时使用激素治疗；防治感染；积极治疗并发症；预防和治疗肝昏迷等。

　　五、5-羟色胺综合征

　　5-羟色胺综合征又称血清素综合征，是药物或药物之间相互作用导致中枢和外周神经系统的细胞突触间隙中5-羟色胺（5-HT）递质蓄积过多所引起的一组症状和体征。5-羟色胺综合征的发病比较急，一般发生在开始应用5-HT能药物或增加剂量后的6～8h内[8]。

　　——临床表现

　　精神状态和行为改变，表现为轻躁狂、激越、意识混乱、定向力障碍等；运动系统功能改变，如肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调等；植物神经功能紊乱，如发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大等[9]。

　　临床上严重程度不同，症状表现不一。轻者仅表现有一过性的激越、不安、注意力不集中、头痛、心悸、胸闷、头昏、失眠等。重者很象恶性综合征。持续时间根据轻重程度不同，可从数小时到数天不等。

　　——治疗方法

　　停用精神药物；输液利尿解毒；拮抗药物的应用，如普奈洛尔，每日20?60mg；注意对症及并发症的处理，给予补液、物理降温、抗感染，防止吸入性肺炎等。

　　参考文献

　　[1]马燕,毛叶萌,黄继忠.小剂量精神药物引起的恶性综合征1例报告[J].上海精神医学,2008,20(6):369．

　　[2]鲁玲,陈敏,李竞艳,等.抗精神病药物致恶性综合征临床分析与治疗探讨[J].中国实用医药,2010,5(8):45-47．

　　[3]国家药品不良反应监测中心.药品不良反应信息通报——关注非典型抗精神病药的严重不良反应[J].中国药物警戒,13(4):253-254.

　　[4]潘春雷.药源性剥脱性皮炎临床诊治分析[J]．中国实用医药,2010,5(13):73-74．

　　[5]OkoduwaC,LambertWC,SchwartzRA,etal.

　　Erythroderma:reviewofapotentiallylife-threatingdermatoses[J].IndianJ

　　Dermatol,2009,54(1):1-6.

　　[6]SahaA,DasNK,HazraA.Cutaneousadversedrug

　　reactionprofileinatertiarycareoutpatientsettinginEasternIndia[J].

　　IndianJPharmacol,2012,44(6):792-797.

　　[7]何伋.精神病学.第三版[M].天津：天津科学技术出版社.2015:899-900.

　　[8]孙振晓,于相芬.5-羟色胺综合征的研究进展[J]．精神医学杂志,2011,24(2):148-150.

　　[9]穆维静.药物致5-羟色胺综合征1例报告及文献分析[J].2014,23(4):34-37.