文拉法辛与锂盐单药治疗双相Ⅱ型抑郁发作的有效性和转躁率

　　对于急性双相Ⅱ型障碍，大多数指南推荐心境稳定剂单药治疗或是心境稳定剂结合抗抑郁药治疗。抗抑郁单药治疗型双相Ⅱ障碍一直存在争议。

　　相关研究发现，三环类抗抑郁药能导致双相Ⅰ型、混合型以及情感分裂患者的躁狂发作。但对于双相Ⅱ型患者，抗抑郁药单药治疗能提高有效性，同时具有较低的转躁率。Parker等人认为，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对双相Ⅱ型抑郁还能起到情绪稳定的作用。本文通过比较文拉法辛与锂盐，来确认抗抑郁药与心境稳定剂的安全性和有效性。

　　方法

　　宾夕法尼亚大学审查委员会批准，通过广播和报纸广告招募受试者。在4.5年的时间内对1200名受试进行筛选。被试均为门诊病人，≥18岁，诊断为双相Ⅱ型障碍，抑郁发作时汉密尔顿17项量表得分≥16。排除标准为：躁狂或精神病史，之前3个月药物滥用或依赖，目前治疗中对文拉法辛或锂盐没有反应或者敏感的患者，怀孕或哺乳，肾、肝功能不全，痴呆，恶性肿瘤，同时使用抗抑郁药和情绪稳定剂的患者。

　　文拉法辛初始剂量37.5mg/d，1周内逐渐增加到75mg/d，4周后最大剂量为375mg/d，后期的8周内保持这个剂量不变。根据患者耐受性和反应程度，文拉法辛可减少到最小剂量75mg/d，如果患者仍不耐受，则该患者退出实验。

　　锂盐初始剂量300mg/d，1周内逐渐增加至600mg/d，血浆浓度控制在0.8-1.5mmol/L，根据患者情况，锂盐2周内可增加至900mg/d，3周内可达到1200mg/d。大多数患者在4周内可达到治疗剂量，剩下的8周维持治疗剂量。如果患者对最小剂量300mg/d不耐受，或者是血浆浓度在0.5mmol/L，则停止实验。

　　为保持实验的双盲性，所有患者都进行了血液样本锂盐浓度的监测。相关研究者提供了“真”锂盐水平（锂盐组）和“假”锂盐水平的书面报告（文拉法辛组）。这种实验设计还可以让医生在保证安全的前提下，最大限度的提高药物剂量。严重失眠的患者允许使用唑吡坦（410mg）或曲唑酮（475mg）。

　　主要结果为响应率，定义为17项HRSD得分下降50%，并且CGI/S分数为1（无抑郁），2（边缘抑郁）或3（轻度抑郁）。次要结果为缓解率。

　　结果

　　符合条件的被试129例，73例（57%）女性，平均年龄41.3岁（18-77岁）；56例（43%）男性平均年龄44.9岁（19-71岁）。文拉法辛组65人，锂盐组64人，两组基线时人口和临床特征无显著差异。

　　共有38例患者中途退出，文拉法辛组10例（15.4%），锂盐组28例（43.8%），虽然锂盐组数量更多，但两者无统计学差异。

　　主要结果和次要结果

　　共有66例患者符合响应标准，文拉法辛组44例，锂盐组22例(P=0.0002;Fisher’sexacttest)。共有56例患者符合缓解标准，文拉法辛组38例，锂盐组18例(P=0.0007,Fisher’sexacttest)。相较于锂盐组，文拉法辛组的HRSD评分更低(β=-5.32,s.e.=1.16,95%CI-7.59to-3.06,x2=21.19,P＜0.0001)，CGI/S分数下降更多(β=-1.05,s.e.=0.22,95%CI-1.48to0.61,x2=22.33,P＜0.0001)，CGI/C分数改善更大(β=-1.31,s.e.=0.32,95%CI-1.94to-0.69,x2=16.95,P＜0.0001)。

　　轻躁狂症状

　　杨氏躁狂量表YMRS得分在两组间无差异(β=-0.07,s.e.=0.23,95%CI-0.52to0.39,x2=0.08,P=0.77)。治疗中出现并发症或轻躁狂症状的频率和持续时间也无统计学差异，尽管文拉法辛组数据稍高(29.2%,n=19vs20.3%,n=13;p=0.31)。这种适度的组间差异没有临床意义，这些患者经历了最短时间和最小程度的轻躁狂。

　　耐受性和安全性

　　文拉法辛组坐时（而不是站时）舒张压有所增加，但无统计学差异。两组治疗条件对体重影响不同，GEE模型预测实验结束时平均体重文拉法辛组为82.26kg(s.e.=0.41,95%CI81.46–83.06)，锂盐组为83.78kg(s.e.=0.30,95%CI83.18–84.40)。文拉法辛组体重下降更多(observed:mean-1.31,s.d.=3.85,range-14.97to9.98kg;predicted:-1.20,s.e.=0.42,95%CI-2.02to-0.37)，锂盐组(observed:mean-0.24,s.d.=2.49,range-7.26to5.90kg;predicted:0.37,s.e.=0.31,95%CI0.24to0.98)。

　　由于不良反应有6例患者终止治疗，文拉法辛组3例（面部潮红，恶心，镇静，兴奋，心动过度），锂盐组3例（神经过敏、头痛、体重增加、震颤）。无严重不良反应。

　　结论

　　越来越多的研究显示，抗抑郁药单药治疗双相Ⅱ型障碍具有良好的有效性和较低的转躁率。本研究也表明，相比较于锂盐，短期的文拉法辛单药治疗能有效缓解Ⅱ型双相障碍的抑郁症状同时不增加躁狂发作。

　　文献索引

　　JD.Amsterdam,etal.Short-termvenlafaxinev.lithiummonotherapyforbipolartypeIImajordepressiveepisodes:effectivenessandmoodconversionrate.TheBritishJournalofPsychiatry1–7.doi:10.1192/bjp.bp.115.169375