抗抑郁药物的应用

 　　抑郁症目前被认为是世界第二大疾病，越来越多的人“内心不快乐”。目前抑郁症发病机制还不明确，从生物学角度来说可能和脑内神经递质的功能异常有关——体内主要的神经递质5羟色胺和去甲肾上腺素的异常减少。当我们体内神经递质不足时会表现出不同的症状，如5-羟色胺（5-HT）不足可表现为抑郁情绪、焦虑、惊恐发作、恐怖症、强迫症、贪食等。去甲肾上腺素（NE）不足可表现为注意力不集中、记忆力下降、反应迟钝、精神运动迟滞、疲乏等。抗抑郁药通过提升脑内神经递质不仅能解除抑郁症状，还能缓解伴随的焦虑、紧张及躯体不适症状。那么抗抑郁药主要有哪些？如何使用呢？下面我们来聊聊抗抑郁药。

　　一、三环类抗抑郁药（TCA）

　　代表药物：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪、马普替林。

　　作用机理：主要抑制NE的重摄取，对5-HT的作用略小，有抗胆碱能与抗组胺作用。

　　副作用：严重的抗胆碱能反应、心血管副作用，避免用于有心脏疾病患者。

　　特点：起效较慢，镇静作用出现最早，一般在2～4周后才出现情绪改善。

　　用法：应用时，采取剂时递增法，于取得治疗效应后，继续应用治疗剂量治疗4～6周，然后递减至半量维持治疗6个月。症状缓解后尚应维持治疗4-6个月，以利巩固疗效，防止复发。

　　临床应用：较少，逐渐被其他新型抗抑郁药物替代。

　　二、单胺氧化酶抑制剂（MAOI）

　　代表药物：经历了2代发展，第一代为不可逆、非选择性MAOIs：苯乙肼。第2代为MAO-A可逆性抑制剂：吗氯贝胺。

　　作用机理：使单胺类递质降解减少，突触间隙内有效递质水平增高。

　　副作用：第一代MAOI毒性较强，副作用较多，严重副作用为高血压危象和中毒性肝损害。

　　临床应用：目前不作为首选，主要作为二线抗抑郁药。主要治疗非内源性抑郁，具有恐惧、强迫、疑病的非典型抑郁（如体重增加、睡眠过多）或难治性抑郁，对各种躯体不适的症状疗效欠佳。

　　注意事项：不与TCA合用，如需改用TCA时，应先停用MAOI2周后，再开始服用TCA。如氟西汀应停用5周。

　　三、四环类抗抑郁药

　　代表药物：马普替林、米安色林

　　作用机理：同TCA。

　　特点：起效快，无抗胆碱能的明显副作用，也少有心血管系统的副作用(如体位性低血压等)。

　　四、选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）

　　代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰（又被称为“5朵金花”）

　　作用机理：选择性抑制5－HT再摄取，使突触间隙5－HT含量升高达到治疗目的。

　　副作用：镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管和自主神经系统功能影响很小。但对性功能有影响。不宜与MAOI类联用

　　1、氟西汀（百忧解）：镇静作用最小，半衰期长，起效慢，需2～4周，适合于维持治疗和预防复发。用于各种抑郁症，尤其是老年抑郁症、强迫症、恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗，神经贪食症。因镇静作用小，可在白天服用，不宜用于有睡眠障碍者。无心血管副作用，可用于心脏病患者。

　　2、帕罗西汀：5-HT再摄取抑制作用最强，高剂量（30~40mg）时具有5-HT和NE双重作用。镇静作用最强，起效比氟西汀快，对焦虑效果较好，作用谱最广泛，用于治疗其他SSRI无效的抑郁症患者。缺点是：体重增加较明显，易发生撤药综合征。

　　3、舍曲林：可改善认知能力，用于改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康复和生活质量提高有明显作用。改善社交性焦虑，对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜。优势：一般不增加体重，可以用来治疗体型偏胖的抑郁症患者。对肝酶影响小，药物之间相互作用较小。

　　4、西酞普兰（喜普妙）：选择性最强的SSRI，胃肠系统的副作用少，没有明显的失眠、焦虑、激越作用，对性功能障碍影响最小，但可增加体重。用于各种抑郁症，尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需多种药物合用者，如中风后抑郁。对肝酶影响最小，几乎无药物配伍禁忌。

　　5、氟伏沙明：对强迫症疗效较好，另外还可用于社交焦虑、惊恐障碍。在本类药物中较少影响性功能障碍，可用于儿童及青少年。

　　五、5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）

　　代表药物：文拉法辛、度洛西汀

　　临床应用：此类药物的适应症主要是抑郁症、焦虑症以及难治性的抑郁症。

　　注意事项：禁止与MAOI类的药物联用，主要是为了避免出现中枢五羟色胺综合征。

　　1、文拉法辛：起效快，服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用，是抗抑郁药物中缓解焦虑状态疗效最确切的药物，是混合性焦虑抑郁的首选药物。副作用：假性高血压，平时需注意监测血压。

　　2、度洛西汀：有较强的镇静止痛作用，可用于疼痛治疗。

　　六、NE和特异性5-HT抗抑郁药（NaSSA）

　　代表药物：米氮平

　　副作用：胃肠道反应、性功能障碍等不良反应较少，但因有抗组胺作用可导致体重增加、便秘。

　　特点：起效快（1-2周即可起效），对性功能影响很小，有一定的镇静作用，可改善睡眠障碍。能与多种抗抑郁药联合使用。

　　临床应用：适用于伴有睡眠障碍的焦虑抑郁老年患者。

　　用法：小剂量起用，每3个月为1疗程，需使用2-3个疗程。

　　七、新三环类

　　代表药物：美利曲辛。目前主要与抗精神病药三氟噻吨组合成复合片剂黛力新。

　　作用机理：该药可提高突触间隙多巴胺、5-HT、肾上腺素等多种神经递质的含量,调节中枢神经功能。药理作用相当于“百忧解+米氮平”。

　　临床应用：适用于治疗轻、中度抑郁症,尤其对心因性抑郁、更年期抑郁、躯体疾病伴发抑郁、药瘾伴发的抑郁、紧张性头痛、神经痛疗效好。

　　特点：起效快，早上及中午服用，避免在午后4点后服用，以免影响睡眠。不可与MAOI同服，不可长期服用。不可突然停药，宜缓慢减量，每次可间隔10天减1/4。

　　八、5-HT1A受体部分激动剂

　　代表药物：坦度螺酮。

　　临床应用：用于轻-中度广泛性焦虑和躯体疾病伴发的焦虑。

　　特点：具有抗焦虑作用的抗抑郁药，无镇静、呼吸抑制作用，无成瘾性，无依赖性和停药戒断现象，可长期使用。可与苯二氮卓类、SSRIs和SNRIs联用。

　　九、使用抗抑郁药物原则和注意事项：

　　1、随时排除器质性病变；

　　2、抗抑郁治疗前，先做心电图检查；

　　3、小剂量起服，先用常规剂量的一半（老年患者可从1/4量起用），2周后再逐渐增加剂量至常规剂量；

　　4、评估疗效，时间4-6周。早期（1-15天）可先出现负效应，不图有功，但求无过；

　　5、逐步减量，预防撤药综合征，如出现撤药综合征，可按以下处理：轻者无需特别处理，加强观察即可，一般2―7天症状可自行消失。若为重者，为改善运动及精神障碍症状和体征，可选用一些药物，如阿托品，每次0.3mg～0.6mg，每日3次，口服。

　　6、避免多药联用：SSRI与SNRI严禁与MAOI联合使用；

　　7、足量、足疗程：病情缓解后继续服用6个月-12个月，以防止复发；

　　8、注意规避副作用；

　　9、餐后服用可减轻胃肠道反应；

　　10、消除偏见：抗抑郁药不会成瘾，更不会把人吃傻；

　　11、合并用药注意5-羟色胺综合征，如SSRIs和MAOI类合用时可产生，因为5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具激动作用。临床表现为出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。

　　12、换药注意药物清洗期：一般为2周，但如氟西汀换到不可逆的MAOIs则清洗期要延长到5周。

　　13、并不是所有患者均有效。大约50%的患者有效。

　　14、个体化：药物作用机制大同小异，但小决定了药物的选择。

　　15、心身同治：不能忽视心理治疗和躯体疾病的生物治疗。