原发性头痛合并抑郁障碍的诊断治疗

2017-09-25 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：国际头痛协会将头痛分为三大部分14类。第一部分是原发性头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、其他原因头痛；第二部分是继发性头痛；第三部分是中枢和其他头痛等。

　　如何鉴别原发性头痛

　　头痛是医生面临的一个非常常见的症状，主要是指眉弓一直到耳缘上到整个枕骨隆突以上整个部位的疼痛。很多颅内和颅外结构的病变以及功能异常均可引起头痛，其发生机制较为复杂，其发生率也非常高，一年之内经历过头痛的男性和女性的比例分别为90%和95%，终身能够幸免的只有1%。

　　国际头痛协会将头痛分为三大部分14类。第一部分是原发性头痛，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛、其他原因头痛；第二部分是继发性头痛；第三部分是中枢和其他头痛等。对于医生而言，鉴于安全性（诊疗医疗事故各方面），最重要的是鉴别原发性头痛和继发性头痛。

　　第一步

　　问诊

　　70%以上的头痛均可通过详细问诊诊断明确，全面问诊至关重要，涉及很多要点。

　　①时间，不同头痛类型，持续时间往往不同，一般典型的偏头痛，每次持续4-72h，紧张型头痛持续时间可达15-180天左右。另外，当患者主诉头痛多年几无好转时，应怀疑头痛是否跟情绪相关。

　　②头痛部位，不同头痛部位提示不同的病变，当患者提及总是前额和眼眶周围不适时，若是年龄大的患者需到眼科检查眼压。

　　③疼痛性质，分活动性、闪电样、刀割样，或者钝痛、闷痛，这也提示不同性质的病变。

　　④头痛程度，头痛程度与病变严重程度没有绝对平行关系，比如剧烈头痛可以是三叉神经痛（无恶性后果），也可以是脑膜性头痛。需要特别注意轻度头痛，因紧张性头痛也可能是轻度的，而很多脑肿瘤也是轻度的。

　　其他要点还包括是否有创伤、基础内科疾病、药物因素以及患者心理状况等等，总之，头痛全面问诊非常重要。

　　第二步

　　体格检查

　　哪些症状提示应行相应的体格检查？许多患者头痛发作时是否出现神经系统症状和异常体征，包括意识模糊、警觉性下降、意识障碍。还需关注患者起病是否突然、急重、瞬时，这个提示我们一定要做相关的体格检查。

　　第三步

　　实验室检查

　　相应检查包括血液检查、腰穿检查、脑脊液检查、脑电图检查、脑部CT或者MRI检查。其中CT和MRI是头痛检查首选。若高度怀疑有感染性或者免疫性疾病诊断时应做血液检查，而做脑脊液检查前应先行CT检查。如果头痛患者需要做腰穿，那么需要具备以下条件：首发或者是严重头痛，怀疑蛛网膜下腔出血；伴有发热或有感染性疾病的症状和体征，亚急性或进行性头痛。换言之，非典型性慢性头痛，动力学头痛才可以考虑做腰穿。脑电图检查，美国神经科学会不作为头痛鉴别诊断的辅助检查，但是对于头痛伴有意识障碍，怀疑颅内有损害和脑炎以及有非典型性症状可以考虑脑电图检查。

　　通过前面的诊疗流程，从全面的问诊发现一些针对性症状，到进行相应辅助检查并且正确分析结果，基本上可以把原发性和继发性头痛区别出来。

　　门诊中以原发性头痛最多，尤其是偏头痛和紧张性头痛，而且这些原发性头痛往往有慢性化的特征。根据2004年亚太地区（台湾、新加坡、日本、不包括中国大陆）进行的流行病学调查，发现亚太地区原发性头痛一年患病率中，偏头痛为9.1%、紧张性头痛为16.2%，涵盖偏头痛和紧张性头痛的慢性头痛占2.9%，总之，原发性头痛整体患病率很高。

　　原发性头痛与抑郁焦虑

　　互为风险因素

　　偏头痛在情绪抑郁焦虑中起很重要的作用。综上可知，原发性头痛往往是慢性化偏头痛，其中最常见的是非典型的慢性偏头痛（约占80%），而这些患者有相当大的部分合并药物滥用，而药物滥用常有人格和精神心理方面因素，与偶尔发作偏头痛的患者相比，慢性偏头痛伴人格特质的患者有明显差别，且有更多的焦虑和抑郁共病情况。

　　一项入组2715名患者的美国研究，合并所有偏头痛、癫痫、高血压、糖尿病，发现共病率最高的是抑郁焦虑，其次是双相障碍和焦虑抑郁相关的躯体疾病，包括IBS、慢性疼痛、慢性疲乏以及免疫功能异常等等，所以，无论是在发病初期还是整个疾病过程中，抑郁焦虑是主要症状。在2016年1月份发表的一篇综述中，发现偏头痛患者共病抑郁和焦虑的发生率一般在50%及以上。另一项探究偏头痛和抑郁症之间关系的为期两年的随访研究，发现抑郁患者较无抑郁的患者发生偏头痛的风险高3.4倍；而偏头痛患者相比无偏头痛患者发生抑郁的风险高5.8倍，即偏头痛与抑郁互为风险因素。

　　抑郁的严重程度和偏头痛慢性化的风险是否有关？美国偏头痛流行病学预防研究纳入两万多名患者，表明中度及中重度抑郁患者患偏头痛风险为1.81-1.82，将近两倍，证实抑郁严重程度越高患偏头痛的风险越高。

　　原发性头痛与抑郁焦虑

　　共病机制初探

　　最近研究发现在偏头痛患者中，先兆性偏头痛与抑郁之间的遗传相关性比无先兆性偏头痛更高。很多影像学研究发现偏头痛患者有结构性的损害，因慢性疼痛主要引起前额叶背外侧丘脑和颞叶的灰质神经元丢失，而这些部位共同参与疼痛的认知和情感信号的整合。

　　此外，功能性疼痛不仅仅是皮层的感觉，它由感觉、情感、认知三个因素整合。近几年对于偏头痛功能神经研究发现，偏头痛患者前额叶、前扣带回、岛叶前部、海马这些区域存在结构和功能异常，而且有神经环路上的联系，偏头痛患者发现岛叶前部，触及视觉听觉皮层，还有丘脑环路功能增强，包括杏仁核、岛叶片、丘脑、感觉皮层环路功能增强，也就是说这两者之间存在明确的功能神经环路上的联系。

　　而这些环路功能的改变被认为跟神经递质相关，前扣带回皮质、杏仁核、中脑脑血管周围灰质、周脑腹内侧水质以及小脑外侧是疼痛下行和上行的调节通路，其中又包括下行的异化性调节（涉及到的神经递质有谷氨酸、五羟色胺），以提高人体对疼痛的警觉性；一旦调节过度，则需通过阿片类物质、五羟色胺、去甲肾上腺抑制传导通路实现下行抑制性的调节通路，从而避免非伤害性刺激引起的疼痛。这样一些功能和神经递质变化对治疗有何启示？

　　原发性头痛与抑郁焦虑

　　共病的治疗

　　其实最方便的是从神经递质角度入手，首先改变神经递质水平。以五羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）为主要作用改变大脑对疼痛的反应。

　　抑郁患者的5-HT水平下降，当抑制作用减弱以后，即使非伤害性刺激（如维持关节站立姿势时的肌肉收缩、肌肉紧张以及肌肉收缩关节运动等等）也会引起疼痛导致慢性疼痛症状，治疗本身可以放大下行5-HT的抑制作用，抑制非伤害性刺激疼痛上传；其次，正常情况下NE可以抑制非伤害性刺激疼痛上传，而焦虑抑郁患者该功能下降以后，就会诱发更多的非器质性疼痛的症状，一旦使用SNRI类药物，其生理学作用又重新恢复。

　　总之，精神上的痛苦和身体上的疼痛往往是并存的，人会因痛苦而疼痛，也会因疼痛而痛苦，尤其对有慢性疼痛的患者，临床医生更应该全面关注其症状，包括各类躯体症状和精神症状。在诊断时一定要谨慎，疼痛轻度部位不能说明是原发性的还是继发性的，即便诊断原发性疼痛，慢性伴有焦虑抑郁也需要综合治疗。