急性脑积水的处理---Fadi F. Nasr John H. Honeycutt

　　急性脑积水是所有神经外科医生在工作中都会遇到的一种情况。导致急性脑积水的原因是多样的，包括感染、蛛网膜下腔出血、伴有或者不伴有脑室扩大的大脑或小脑内出血、肿瘤或者异物导致的脑脊液循环通路的突然受阻、闭塞性脑血管疾病、外伤以及颅内手术等。不管何种原因，患者出现急剧恶化的神经体征都应得到密切的关注。从神经外科的角度来讲，对于诊断为急性脑积水的病危患者的紧急处理几乎都是脑脊液分流：一方面稳定患者的病情，另一方面为针对病因的诊断和治疗赢得时间。本文主要讨论用于急性脑积水的脑脊液分流的方法，也讨论了引起急性脑积水的常见原因。

　　急性脑积水的原因

　　脑积水是脑脊液的正常生理紊乱的结果，这种紊乱带来了脑实质内从脑室到轴外蛛网膜下腔的压力梯度。这种压力梯度导致了脑室的扩大，从而引起脑实质和蛛网膜下池压缩以及脑组织对颅骨的压迫，因而产生神经功能障碍。较长的病程引起缓慢的紊乱和脑室进行性扩大，这在一定范围内可以被很好耐受。但急剧的变化可以是致命的，它来自于刺激事件引起的脑积水的急性发作或者慢性脑积水病程的急性进展。

　　继发性（即非先天性）脑积水的最常见的原因是感染。细菌性脑膜炎引起的脑积水通常在首发症状后数周出现，但也有文献报道急性脑积水在首发症状后数天内出现寄生虫感染如囊尾蚴感染会因为其脑室内的囊虫阻塞脑脊液循环通路而引发急性脑积水。小脑脑炎能够引起小脑水肿和第四脑室流出道的急性阻塞。在处理感染的过程中，脑脊液分流能够缓解脑积水直到抗生素起效或者刺激性的炎性物质消退。

　　继发性脑积水第二常见的原因是颅内出血。有报道显示在蛛网膜下腔出血的患者中有高达27%的人群会发生急性脑积水。脑内出血的患者是否会发生急性脑积水取决于出血的类型和部位，特别是是否存在脑室内出血。不伴有脑室扩大的脑内出血也能够因为中线移位引起的莫氏孔水平梗阻和侧脑室截流而发生脑积水。小脑出血能够引起第四脑室流出道的变形和阻塞，进而引发脑积水。脑脊液分流在几乎所有类型的急性脑积水治疗中都显示了良好的疗效，但是如果存在第四脑室的出血性扩张，死亡率几乎是100%。图3-1显示了用脑室引流术治疗继发于蛛网膜下腔出血的急性脑积水。

　　脑室或者脑室周围空隙（即莫氏孔、松果体区、中脑导水管和第四脑室）的损伤，能够引发急性脑积水或者导致慢性病程的急性恶化。莫氏孔的急性阻塞能够引起猝死，它的最常见的原因就是第三脑室胶样囊肿（图3-2)。脑脊液分流可以作为手术条件成熟之前针对病情急剧恶化患者的姑息治疗。病情稳定的第四脑室肿瘤患者，特别是儿童，不进行术前脑脊液分流也能取得较好的疗效，但要服用类固醇激素以控制病情。

　　急性脑积水的其他原因包括缺血性卒中、外伤和颅内手术。脑积水是出血或者水肿导致的脑脊液流出受阻或者出血进入脑脊液内累积效应的结果。极少数情况下，异物可以阻塞脑脊液的流出通道。脑脊液分流可以在原发疾病进展和脑脊液正常吸收恢复的同时，保护脑组织免受颅内压增高引起的进一步损伤。

　　急性脑积水的治疗

　　脑室造口引流术

　　用于治疗急性脑积水的脑脊液脑室外引流是最常用到的脑脊液分流术。它能够在床边快速实施，并发症较少，能够对增高的颅内压进行监测和治疗，而且可以作为对因急性脑积水而神经系统体征急剧恶化患者的急救措施。

　　脑室造口引流术也并非没有并发症。感染是其最常见的并发症，有报道称其发生率为4%?20%，通常来自于皮肤正常菌群的污染。除了感染之外，与脑室引流管穿刺相关的出血发生率为7%，但症状性出血的发生率小于1%.此外，脑室引流管可能会因血块阻塞而需要调整，而且由于是在盲视下进行穿刺，可能造成引流管放置位置不佳。蛛网膜下腔出血的患者在动脉瘤手术后进行脑室造口引流术，并不会增加再出血的危险性，但低级别的患者脑室造口引流术后再出血的危险性比较高。

　　侧脑室造口引流术的方法有多种，但不管采用何种方法，都必须确保不存在凝血障碍以及有足够数量的功能血小板。凝血障碍必须被纠正，建议血小板计数大于10万以降低出血并发症的发生率。目前抗血小板治疗非常普遍，并不影响对凝血功能的“标准”检测，因此必须详细采集病史，权衡保守治疗的危险和在血小板功能障碍的情况下穿刺的潜在恶性后果。

　　CT或MRI扫描能够确立脑积水的诊断，而且影像检查的结果可以帮助外科医师制定治疗方案。为确保脑室置管的成功和并发症的最小化，必须认真阅读CT图片，尤其是注意脑室结构的移位和脑室位置与其他标志性结构的相对关系，这会提供极有价值的帮助。

　　通常选择非优势半球进行侧脑室置管。对于脑室内出血者，应选择出血量少的侧脑室以避免引流管的过快阻塞。对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血，血管造影能够提前显示动脉瘤的位置及其供应血管，从而帮助确定引流的位置，避免影响手术操作。

　　我们进行侧脑室穿刺的方法是先在冠状缝前1cm瞳孔中线上确定一个穿刺点，然后在穿刺点做一个深达颅骨的小切口，通常使用15号刀片。用刀片刮除颅骨外膜后使用钻头在颅骨钻孔，设想引流管在颅内的最终轨迹并以此指引钻头的方向。钻孔后用18号针头或者11号刀片打开硬脑膜，然后以与颅骨垂直的角度穿刺带有导丝的引流管。这种方法将引流管置入侧脑室的额角，深度为5?7cm。当导管通过室管膜进入脑室时，会有一种突破感并且有脑脊液进入引流管。随后拔出导丝，将引流管通过皮下从远离穿刺点的位置穿出，以不可吸收的单丝缝线缝合切口。

　　另外一种用于成人的侧脑室造口引流术是以正中矢状面上距离鼻根12cm,冠状面上距离中线3cm来确定穿刺点（图3-3)。从这一点分别向同侧内眦和同侧耳屏引线，这些线就是引流管穿刺定位的引导线。冠状面上的穿刺轨迹由沿着内眦线垂直于颅骨的假想平面标出，矢状面上的穿刺轨迹由沿着耳屏线垂直于颅骨的假想面标出（图3-4)。将引流管沿着这个轨道插入直到进入脑室，然后将引流管经皮下通道穿出并闭合切口。