焦虑、抑郁与躯体化症状诊疗专家共识——药物治疗

　　失眠、疼痛、乏力、全身不适、异常感觉及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系统自主神经功能失调症状是焦虑、抑郁与躯体化患者的常见躯体症状和主要就诊原因，情感症状往往被躯体症状掩盖，难以引起重视。综合医院医生不能正确识别处理，造成患者病情迁延，辗转各处就诊，大量消耗医疗资源，损害社会功能，甚至加剧医患矛盾。如何快速识别焦虑、抑郁与躯体化症状并运用有效手段进行干预成为综合医院医生必须面对和迫切需要解决的问题。

　　综合医院焦虑、抑郁与躯体化的治疗

　　本共识的治疗推荐参考了美国精神病联合会、加拿大焦虑障碍协会、美国临床肿瘤学会等制定的国际指南并结合国内临床实践及专家充分讨论，供临床医生参考。证据类别为：Ⅰ级证据———基于多个随机对照实验（RCT）的荟萃分析或至少两项随机安慰剂对照研究；Ⅱ级证据———至少一项纳入安慰剂或活性对照的RCT研究；Ⅲ级证据———基于样本量足够的非随机对照研究或队列研究；Ⅳ级证据———基于病例分析或专家意见。

　　推荐强度为：A级推荐：基于循证医学Ⅰ级证据或获得大多数认可的Ⅱ级证据和高度一致专家共识；B级推荐：基于循证医学Ⅱ级证据和专家共识；C级推荐：基于循证医学Ⅲ级证据和专家共识；D级推荐：基于循证医学Ⅳ级证据和专家共识。

　　一、总体目标

　　治疗的总体目标是尽可能缓解或消除焦虑、抑郁与躯体化症状，降低对躯体疾病影响，提高治疗依从性，预防症状复发，提高生活质量，维持良好社会功能。分为以下几种情况：（1）焦虑、抑郁与躯体化与躯体疾病应激或治疗等有关，应尽快控制症状，病情稳定后可考虑逐步减药或停药；（2）慢性躯体疾病伴发焦虑、抑郁与躯体化症状应促使症状持续缓解，防止症状波动发展为慢性化，在急性期控制症状后还需要继续巩固治疗；（3）焦虑、抑郁等达到“障碍”标准应按照急性期、巩固期、维持期及停药期全病程治疗观察。

　　二、治疗原则

　　综合医院非精神科医师应认识到焦虑、抑郁与躯体化既与躯体疾病有关，又与患者人格特征、认知特点、应对方式、应激事件、社会支持、经济状况等社会心理因素有关，应考虑综合性治疗策略。症状较轻者可给予健康教育和心理支持；程度较重、伴有严重失眠、精神痛苦显著、严重影响躯体疾病治疗或康复、共病药物滥用、既往有发作史等，应考虑药物治疗或药物联合心理治疗及物理治疗，必要时请精神科医师会诊或转诊；重度抑郁发作、复发性或难治性抑郁、双相情感障碍的抑郁发作、存在自杀风险、伴有精神病性症状或妊娠期、产后妇女的严重抑郁、严重躯体形式障碍患者，应请精神科医师会诊或转诊。

　　三、药物治疗

　　（一）药物种类

　　1.新型抗抑郁药（综合医院常用剂量）：（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：选择性抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效，代表药物有氟西汀（20~40mg/d）、帕罗西汀（20~40mg/d）、舍曲林（50~100mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）、西酞普兰（20~40mg/d）、艾司西酞普兰（10~20mg/d）；（2）选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）：具有5-羟色胺和NE双重再摄取抑制作用，代表药物有文拉法辛（75~225mg/d）和度洛西汀（60~120mg/d）；（3）NE及特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）：通过增强NE、5-羟色胺能的传递及特异阻滞5-羟色胺2、5-羟色胺3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜α2自身受体及异质受体发挥作用，代表药物为米氮平（15~45mg/d）；（4）5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）：通过拮抗5-羟色胺2受体，兴奋其他受体特别是5-羟色胺1A受体而发挥作用，主要代表药物为曲唑酮（50~100mg/d）；（5）NE和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：抑制神经元对5-羟色胺、NE和多巴胺的再摄取，代表药物为安非他酮（150~300mg/d）；（6）褪黑素受体激动剂和5-羟色胺2C受体拮抗剂：代表药物为阿戈美拉汀（25mg/d）；（7）选择性NE再摄取抑制剂（NRI）：抑制NE再摄取，对5-羟色胺、多巴胺的再摄取没有作用，主要在SSRIs、三环类抗抑郁剂（TCAs）疗效不佳时使用，代表药物为瑞波西汀。

　　2.经典抗抑郁药：TCAs：抑制5-羟色胺和NE的再摄取，也有M1、α1和H1受体阻断作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪为代表药物，疗效与SSRIs相当，但其不良反应影响了在综合医院的临床应用。

　　3.抗焦虑药：（1）苯二氮?类（BZD）：能增强抑制性神经递质GABA系统的作用，减少中枢神经系统内神经信息的传递。代表药物为阿普唑仑、地西泮、劳拉西泮、氯硝西泮等。（2）选择性5-羟色胺1A受体激动剂：通过激活突触前5-羟色胺1A受体，抑制神经元放电，减少5-羟色胺的合成与释放发挥抗焦虑作用。主要代表药物有丁螺环酮和坦度螺酮。

　　（3）β肾上腺素能受体阻滞剂：能阻断周围交感神经的β肾上腺素能受体，对躯体性焦虑尤其是焦虑症的心血管症状，或有药物滥用倾向者较为适宜，代表药物为普萘洛尔；部分抗抑郁药兼具抗焦虑作用，临床也作为抗焦虑药物使用。

　　4.其他：（1）配方/合剂药物：代表药物为氟哌噻吨美利曲辛。氟哌噻吨是一种抑制突触后D1、D2受体的抗精神病药，美利曲辛是一种抑制5-羟色胺和NE再吸收的抗抑郁剂，对轻中度焦虑抑郁有一定疗效。（2）中药制剂：有一定镇静安神、抗焦虑和抗抑郁作用，安全性好，可用于轻中度焦虑、抑郁患者，重度患者应联合抗抑郁药使用。代表药物如乌灵胶囊。

　　（二）药物治疗的一般推荐建议

　　1.焦虑药物治疗的一般推荐建议：综合医院轻中度焦虑常见，大多并未达焦虑障碍严重程度，但焦虑形式不同临床处理有所不同，治疗药物可参照精神科焦虑障碍临床药物推荐，在剂量和疗程上根据焦虑程度及与躯体疾病的关系会有所区别。

　　▲广泛性焦虑：推荐帕罗西汀、文拉法辛、艾司西酞普兰、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作为广泛性焦虑首选药物使用（Ⅰ级证据/A级推荐）；丁螺环酮、坦度螺酮、阿普唑仑、溴西泮、地西泮、劳拉西泮、丙咪嗪等也可选用，但要注意药物的不良反应（Ⅰ级证据/A级推荐）；西酞普兰、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但证据级别不高，不作为首选药物推荐。不推荐单独使用β受体阻滞剂。

　　▲惊恐障碍：帕罗西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、艾司西酞普兰、米氮平等（Ⅰ级证据/A级推荐）可作为惊恐障碍首选药物使用；氯米帕明、阿普唑仑、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、劳拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ级证据/A级推荐）也可选用，但要注意药物的不良反应；度洛西汀可用，但证据级别不高，不作为首选药物推荐。

　　▲恐怖性焦虑障碍：推荐艾司西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀为治疗首选药物（Ⅰ级证据/A级推荐）。

　　配方/合剂药物氟哌噻吨美利曲辛因同时具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者。中药制剂也可用于焦虑伴轻中度抑郁或睡眠障碍的辅助治疗。

　　推荐意见：急性、严重焦虑症状或伴明显睡眠障碍时建议BZD药物和抗焦虑、抑郁药物联合使用（Ⅱ级证据/B级推荐），一旦焦虑症状缓解，为防止药物依赖应在4周内逐步停用BZD药物，以抗焦虑、抑郁药物维持治疗。躯体疾病患者应尽量选择推荐首选药物，避免使用抗精神病药物。

　　2.抑郁药物治疗的一般推荐建议：推荐艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作为综合医院抑郁患者首选药物（Ⅰ级证据/A级推荐）。严重抑郁可选用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治疗（Ⅰ级证据/A级推荐），但要密切注意不良反应。其他TCAs与MAOIs不推荐有躯体疾病的抑郁患者使用，MAOIs应避免与其他抗抑郁药物合用。