失眠该如何诊治？

　　一、失眠的定义及表现

　　失眠5大是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验：

　　①入睡困难（入睡时间>30分钟）

　　②睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）

　　③早醒

　　④睡眠质量下降和总睡眠时间减少（<6小时）

　　⑤同时伴有日间功能障碍（核心要素）

　　二、失眠的临床评估

　　1.病史采集

　　①系统回顾明确是否存在各种类型的躯体疾病

　　②是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍

　　③药物或物质应用史

　　④过去2-4周内总体睡眠状况

　　⑤进行睡眠质量评估

　　⑥对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病

　　⑦对日间思睡患者进行评估，筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍

　　2.量表测评

　　①Epworth思睡量表

　　②睡眠信念和态度问卷

　　③失眠严重程度指数

　　④匹兹堡睡眠质量指数

　　⑤状态特质焦虑问卷

　　⑥Beck抑郁量表

　　⑦生活质量问卷

　　⑧疲劳严重程度量表

　　3.客观评估（主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断）

　　①多导睡眠图：睡眠障碍

　　②多次睡眠潜伏期试验：发作性睡病和日间睡眠过度等

　　③体动记录仪：作为多导睡眠图的替代手段

　　三、失眠的诊断

　　1.存在以下症状之一：

　　①入睡困难

　　②睡眠维持障碍

　　③早醒

　　④睡眠质量下降

　　⑤晨醒后无恢复感

　　2.在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍出现上述症状。

　　3.≥1种与睡眠相关的日间功能损害：

　　①疲劳或全身不适

　　②注意力、注意维持能力或记忆力减退

　　③学习、工作和或社交能力下降

　　④情绪波动或易激惹

　　⑤日间思睡

　　⑥兴趣、精力减退

　　⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加

　　⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状

　　⑨对睡眠过度关注

　　四、失眠的药物治疗

　　1、传统苯二氮卓类受体激动剂

　　——药物不良反应及注意事项

　　不良反应：日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。

　　禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。

　　——常用镇静催眠药物的用法用量和主要适应证

　　2、褪黑素和褪黑素受体激动剂

　　褪黑素：调节睡眠-觉醒周期，改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍。但临床应用尚无一致性结论，不建议作为催眠药物。

　　褪黑素受体激动剂：如雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀，可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍，但不耐受前述催眠药物患者以及已发生药物依赖患者的替代治疗。

　　3、抗抑郁药物

　　——三环类抗抑郁药物

　　①阿米替林不作为失眠的首选药物：缩短睡眠潜伏期、减少睡眠中觉醒；减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠；不良反应多。

　　②小剂量的多塞平（3-6mg/d）：专一性抗组胺机制；临床耐受性良好，无戒断效应的特点；改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况。

　　③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状；部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动；一般建议SSRIs在白天服用。

　　④5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂：文拉法新、度洛西汀；不良反应同SSRIs。

　　⑤其它抗抑郁药物：小剂量米氮平（≤15mg/d）；小剂量曲唑酮（25-100mg/d）；治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。

　　⑥抗抑郁药物与BZRAs联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在；有益于尽快改善失眠症状，提高患者依从性；唑吡坦和帕罗西汀联合可快速缓解失眠症状，提高生活质量，协同改善抑郁和焦虑症状。

　　五、药物治疗的具体建议

　　1、给药方式

　　①BZRAs--夜间睡前给药，每晚1次（药物连续治疗）；

　　②non-BZDs--药物间歇治疗慢性失眠，每周3-5次，由患者根据睡眠需求“按需”服用（II级推荐）；

　　③抗抑郁剂--不采用间歇给药或按需用药方式；

　　④褪黑素受体激动剂--睡前服用。

　　2、给药疗程

　　①根据患者情况调整剂量和维持时间；

　　②小于4周的药物干预可选择连续治疗；

　　③超过4周的药物干预需重新评估；

　　④必要时变更干预方案或根据睡眠改善状况适时采用间歇治疗（II级推荐）。

　　3、变更药物指征

　　①推荐的治疗剂量无效；

　　②产生耐受性；

　　③不良反应严重；

　　④与治疗其他疾病的药物有相互作用；

　　⑤使用超过6个月；

　　⑥高危人群（有成瘾史的患者）。

　　4、终止治疗的时机与原则

　　①当患者感觉能够自我控制睡眠时，如其他疾病或生活事件去除后。

　　②停药原则：避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹（II级推荐）；如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估（II级推荐）；逐步减少夜间用药量和/或变更连续治疗为间歇治疗（III级推荐）。

　　5、药物治疗无效时的处理

　　①部分失眠患者对药物治疗反应有限，或仅能获得一过性睡眠改善。

　　②同时罹患多种疾病，多种药物同时应用存在药物交互反应，干扰治疗效果。

　　——推荐将认知行为干预作为添加或替代的治疗手段（I级推荐）

　　6、推荐的药物治疗策略

　　①治疗原发或伴发疾病；

　　②建立健康的睡眠习惯；

　　③监测并评估患者的治疗反应，长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；

　　④如具备条件，同时进行认知行为治疗（I级推荐）；

　　⑤原发性失眠首选短效BZRAs（II级推荐）；

　　⑥首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效BZRAs或褪黑素受体激动剂（II级推荐）；

　　⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴随焦虑/抑郁症状者（II级推荐）；

　　⑧BZRAs/褪黑素受体激动剂+抗抑郁剂（II级推荐）；

　　⑨老年患者：推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂（II级推荐）；

　　⑩抗组胺、抗过敏药物及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于治疗慢性失眠；

　　?长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者：不提倡药物连续治疗；建议采用间歇治疗或按需治疗的服药方式；建议每4周评估一次（III级推荐）。

　　7、特殊类型失眠患者的药物治疗

　　——老年失眠患者的药物治疗

　　①首选非药物治疗，尤其强调接受CBT-I（I级推荐）；

　　②药物治疗：推荐非BZDs或褪黑素受体激动剂（II级推荐）；

　　③必需使用BZDs时需谨慎，注意不良反应及意外伤害；

　　④治疗剂量应从最小有效剂量开始；

　　⑤短期应用或采用间歇疗法。

　　——妊娠期及哺乳期失眠患者的药物治疗

　　安全性暂时缺乏资料；哺乳期推荐非药物干预手段（I级推荐）。

　　——（围）绝经期失眠患者的药物治疗

　　①首先鉴别和处理此年龄组中影响睡眠的常见疾病；

　　②依据症状和激素水平给予必要的激素替代治疗。

　　——伴呼吸系统疾病失眠患者的药物治疗

　　①慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停低通气综合征--慎用BZDs；

　　②高碳酸血症明显的COPD急性加重期、限制性通气功能障碍失代偿期--禁用BZDs；

　　③轻-中度COPD稳定期--non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚无呼吸功能不良反应报道；

　　④老年睡眠呼吸暂停--单用唑吡坦等短效促眠药物可获益；

　　⑤睡眠呼吸障碍合并失眠--褪黑素受体激动剂雷美尔通。

　　——共病精神障碍失眠患者的药物治疗

　　①精神障碍患者常存在失眠症状，应由精神科医师治疗和控制原发病，同时治疗失眠症状；

　　②抑郁障碍合并失眠：CBT-I治疗失眠同时应用具有催眠作用的抗抑郁剂，抗抑郁剂（单药或组合）+镇静催眠药物（III级推荐）；

　　③精神分裂症合并失眠：抗精神病药物治疗为主，必要时辅以镇静催眠药物治疗失眠；

　　④焦虑障碍合并失眠：以抗焦虑药物为主，必要时睡前加用镇静催眠药物。

　　8、失眠的心理行为治疗

　　①本质：改变患者的信念系统，发挥自我效能，改善失眠症状；

　　②对成人原发和继发性失眠效果良好；

　　③睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗、松弛治疗。

　　9、失眠的综合干预

　　①CBT-I联合应用non-BZDs药物治疗可获得更多优势；

　　②推荐的组合治疗方式（II级推荐）；

　　③首选CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受体激动剂组合治疗；

　　④如果短期控制症状，则逐步减停non-BZDAs；

　　⑤否则将non-BZDAs改为间断用药；

　　⑥治疗全程保持CBT-I干预。