睡眠障碍管理

　　总的来说，患者出现睡眠障碍与正常人出现睡眠障碍后的处理原则无明显差别，但要额外注意的是患者还需要评估其原有疾病状态、并发症及用药情况，进一步分析与其睡眠情况的关系。治疗上需要多因素综合处理。

　　首先要处理影响患者睡眠的并发症，如疼痛、疲乏、抑郁、焦虑、恶心、气促。下一步需要解决患者已经存在的行为问题、改善生活环境，包括酒精依赖、生活压力、担心、负性认知等情况。第三步调整患者原始疾病治疗用药，尽可能调整或替换影响睡眠的药物（抗癫痫药、糖皮质激素等）。

　　如果经上述处理后睡眠仍得不到明显改善，说明患者可能伴有错误睡眠信念或是睡眠适应不良行为，需要我们给予矫正。对待难治者，也可以尝试物理疗法或其他方案。

　　1.非药物治疗方案

　　对伴有睡眠障碍的患者进行睡眠卫生教育是不可缺少的治疗手段。具体包括：睡眠规律、适当锻炼（睡眠前2~4个小时不宜）、禁止饮酒或含咖啡因食物、睡眠6小时内避免刺激性活动，睡眠房间安静、舒适以及白天尽量不要睡觉。鉴于患者睡眠障碍的病因复杂，仅仅靠睡眠教育是不够的。

　　目前已有部分证据表明认知行为疗法（CBT）对改善睡眠障碍有明显疗效。尤其是对失眠（CBT-I），目前已初步建立癌症患者失眠认知疗法。CBT-I包括睡眠教育、重组认知、行为策略及放松训练。

　　重组认知主要是改善患者对睡眠的负性想法、错误信念，改变患者的睡眠态度，让患者能够减轻焦虑，保证充足的睡眠。行为策略包括：睡眠适当限制、控制刺激源、调整睡眠行为。放松训练可以让患者更加配合治疗。

　　在一项关于癌症患者的随机对照研究中发现，采用认知治疗的患者睡眠明显好转，随访6~12月仍有明显差异。同时认知疗法对影响睡眠的相关危险因素（原有疾病的痛苦体验、并发症、药物副作用）也有一定的疗效。目前证据表明适当锻炼、补充疗法（佛法中松弛身心、瑜伽等）对改善癌症患者睡眠有一定的疗效。

　　2.药物治疗方案

　　临床中也可适当用药改善患者睡眠障碍。但是其有效性及安全性目前还没有统一的定论。临床中用药要谨慎权衡利弊，选择药物需要详细考虑患者的身体情况、并发症、药物之间的相互作用及治疗目的。

　　首选既能治疗睡眠障碍，又能改善共病的药物。如米氮平可用于癌症伴有失眠、抑郁、食欲下降的患者；加巴喷丁可用于失眠伴有潮热。也可联用苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静药、抗组胺药及镇静性抗抑郁药。

　　研究表明联用认知疗法及药物的疗效明显高于单一疗法。联合治疗可减少药物治疗剂量、提高依从性、降低药物副作用，对患者适用性更高。

　　总结

　　患者更易并发睡眠障碍，严重影响其功能恢复、生活质量，甚至增加共病率比及死亡率。睡眠障碍可能是患者原有疾病的症状之一，又或在治疗、用药过程中诱发，患者不良情绪、物质滥用、环境及社会心理因素均可加重睡眠障碍。睡眠障碍与其他症状交互作用，密不可分，这可能也因为两者都与免疫紊乱及神经内分泌改变有关。

　　准确识别后第一步就要处理直接或间接影响睡眠的可逆性因素，包括共病症状、药物情况、社会心理问题等。如果睡眠问题没有改善，还需进行睡眠卫生宣教、CBT-I、锻炼或其他辅助性心理、物理治疗。如果睡眠障碍仍持续存在，要适当用药辅助睡眠。