美国循证实践在自闭症谱系障碍儿童干预中的应用

　　自闭症谱系障碍儿童在社会交往、语言沟通及活动和兴趣的行为上存在缺陷。2007年，美国自闭症疾病预防控制中心估计自闭症与其他发展障碍儿童的比例已经达到1:150。随着自闭症谱系障碍儿童诊断数量的不断增加，自闭症谱系障碍的干预和干预模式也大量出现(迄今为止，有医学、认知、发展、心理、教育等多种干预模式及100多种干预方法。众多的干预方法使得家长和临床工作者充满迷惑，难以选择最适合的方法。2009年，美国自闭症研究中心出版了自闭症国家发展报告，运用循证实践导向对干预方法进行了科学解读。本文对2009年美国自闭症国家发展报告的循证实践过程进行说明，以期帮助我国自闭症儿童的家长和临床教育工作者能够正确恰当地选择干预方法，并提出对我国当前相关研究及干预实践的启示。

　　一、自闭症谱系障碍儿童干预方法的循证实践过程

　　（一）筛选研究文献

　　通过搜索引擎及数据库检索，搜集到6463个摘要以及575个同行评述和书中的章节等。然后对这些文章和摘要按照与自闭症无关、与自闭症的干预无关、没有经验支持等标准进行剔除，最后产生了1060篇文章。再经过排查、剔除、整合，去掉一些重复出现的文献，最终有775篇文章进入分析范围。之后，研究人员按照研究设计、因变量、自变量的测量、被试判断标准及效果迁移五个维度对这些文献进行筛选，其具体筛选标准如下：

　　（1）研究设计分为组间设计和单一受试设计。组间设计的筛选标准为：组的数量应在2个或2个以上；每组被试应大于10个，没有数据缺失。单一受试设计：至少有3个控制和干预条件下的比较；每一阶段的点数量大于5个；被试数量应为3个以上，没有数据缺失。

　　（2）因变量测量包括使用量表或检核表及直接行为观察等。要求测量时应以观察为本位；测量应具有测量学特征和严格的测量工具；直接行为观察的数据应没有错误；信度IOA大于90%，Kappa大于0.75，阶段信度大于25%。

　　（3）自变量测量的筛选标准：执行准确的测量大于80%；每个阶段的总体测量准确度在25%；干预信度大于或等于80%。

　　（4）被试经过专业的诊断且至少使用了一种比较详细评估方法的标准。

　　（5）效果迁移的筛选标准：客观的数据记录；维持数据的收集；类化的数据至少要跨越人和环境两个方面。

　　（二）建立证据强度分类系统

　　按照研究文献中研究设计所得结论的证据强度进行分类，建立了证据强度的分类系统。该系统将研究结果的强度划分为有效、尚不明确无效、有害四类，其具体标准如下：

　　（1）有效干预的标准为：若为单一受试设计，其自变量和因变量的变化一致，可以至少重复设计2次以上；若为交替处理设计，其大多数被试在两个数据段之间至少有比较明显的区分，在维持期效果明显且至少每个阶段有5个数据统计学上显示出对干预有显著效果。

　　（2）干预效果尚不明确的标准为：数据并没有得出干预效果是有效的、无效的或是有害的结论。

　　（三）干预次级分类系统

　　在建立证据强度分类的基础上，研究者们从以下角度建立了干预次级分类系统分别是：效果证据强度，包括正在形成有效、尚未证实、无效或有害；效果内容，包括技能增加、行为减少；ADS类型，包括典型自闭症、

　　阿斯伯格、广泛性发育障碍；年龄段，包括0~2岁、3~5岁、6~9岁、10~14岁、15~18岁、19~20岁。

　　二、循证实践结果

　　（一）已证实的干预方法

　　被证明有效的干预方法目前有11种，它们是：前事套件疗法（antecedentpackage）、行为套件疗法（behaviorpackage）、学龄期儿童的广泛性行为干预（comprehensivebehaviortreatmentforyoungchildren)、共同注意力干预（jointattentionintervention）、示范（modeling）、自然语言策略（naturalisticteachingstrategies）、同伴介入套件（peertrainingpackage）、核心反应训练（pivotalresponsetreatment）、程序时间表（schedules）、自我管理（selfmanagment）、故事本位干预（story-basedinterventionpackage）。

　　（二）正在形成效果的干预方法

　　正在形成效果的干预方法，是指那些已经有部分研究文献说明，但并没有完全达到循证实践要求的干预方法，包括扩大替代沟通系统、认知行为干预、身体锻炼、发展关系的疗法、暴露策略、模仿干预、自发性训练、语言训练、拥抱疗法、多重疗法音乐干预、同伴介入教学安排、图片交换沟通系统、脚本、符号教学、社会沟通干预、社交技能、结构教学、技术干预等方法。

　　（三）尚未证实的干预方法

　　尚未证实的干预方法是指在研究文献里，几乎没有什么研究证据支持的方法。循证实践的结果表明，尚未证实的干预方法有学科技能干预、听觉统合干预、增进性沟通、感觉统合疗法和饮食疗法。

　　三、循证实践对我国自闭症干预的启示

　　（一）以循证实践为导向，选择有效的干预方法

　　我国自闭症教育工作者及家长在选择干预方法时，应以循证实践为导向，选择已经被证实的干预方法和正在形成效果的干预方法，而对于研究证明无效的方法则应该摒弃。

　　再则，我国自闭症临床工作者及家长一方面需要了解各种干预方法的适用对象、适用年龄、适用亚型，另一方面则应该根据每个自闭症儿童的个别差异及生涯发展进行系统规划和弹性选择。

　　（二）干预的重点应集中在语言沟通、社会交往及游戏领域

　　在我国的自闭症干预实践中，仍存在着这样的误区：一是大多数家长过分强调语言训练的重要性，忽视儿童整个沟通能力的发展，也未注意沟通的生态效度；二是对自闭症儿童的最核心障碍——社会交往障碍并未引起足够的重视，也缺乏有效的方法进行社会交往干预；三是对行为问题缺乏正确的处理方法。因此，自闭症临床工作者及家长应明确自闭症的核心障碍，干预的目标和焦点应是集中去改善及提升自闭症儿童的语言沟通、社会交往及游戏能力，在实际的干预计划和实施过程中，应该围绕核心目标展开。

　　（三）自闭症临床工作者应掌握循证实践方法

　　循证实践和传统教育的最大区别在于将教育实践的研究证据放在临床决策的首要位置，而不仅仅凭临床工作者的个人经验来选择干预方案。这就要求临床工作者一方面应具有文献检索的能力，能够从文献中找到干预方法的证据；另一方面，则需要临床工作者将找到的证据和面临的具体情况，以及被干预对象的意愿和能力相结合，给出最佳方案。目前我国的自闭症临床工作者大多还缺乏这样的能力。

　　（四）自闭症教育研究应遵循循证实践

　　循证实践不仅对临床工作者提出了临床实践的要求，同时也对研究者提出了要求，即要求其研究设计、被试选择、方法选择、实验控制及重复设计等都必须按照严格的科学标准进行、从对我国已有的自闭症研究文献分析来看，我国自闭症的大多数研究，无论从研究设计，还是研究的纵深程度都还达不到循证实践的要求，也难以判断其干预在多大程度上有效。近些年来，循证的理念在我国的医学领域得到很大发展，而循证实践在我国的特殊教育领域，包括自闭症的康复教育领域仍然是空白。