自闭症“地板时光”疗法:关系与表达训练

　　地板时光”是一种系统的、以发展为取向、以家庭环境和人际互动为主的自闭症干预和治疗模式。它具有独到的训练方法和技术。本文对“地板时光”疗法的目标、实施原则。尤其是关系建立和表达训练的要领,作了系统梳理和评价。

　　“地板时光”(floortime)是一个流行的通俗名称,更为学术化的术语是“基于发展、个别差异和人际关系的模式”(Developmental,Individualdifferences,Relationship-basedmodel,DIR)。“地板时光”疗法是一种系统的、以发展为取向、以家庭环境和人际互动为主的自闭症干预和治疗模式。创始人是著名的儿童精神病学家士丹利?格林斯潘(StanleyGreenspan)。他曾因儿童自闭症的治疗贡献突出而获得美国精神病学会的最高荣誉奖。近十年来,“地板时光”疗法在美国迅速传播,成为自闭症干预的主要技术之一。

　　与应用行为分析(ABA)的干预模式不同,“地板时光”疗法不主张使用权威式的、注重外显行为改变的固定化程序,而是强调儿童的情感体验和想象力的培养,强调人际关系的互动、个人活力和大量而密集的运动游戏干预。归纳其要点,就是在家庭环境中,父母和儿童通过共同参与的创造性活动,以儿童独特的知觉和兴趣作引导,促进儿童情感体验的形成,提高儿童象征性的表达能力,促进儿童人际关系和智慧的发展。有关的研究表明,“地板时光”疗法是一种十分有效的自闭症干预方案。经过治疗,半数的自闭症儿童可以达到发展的正常水平,另外30%的患者在人际互动、情感表达、思考推理、解决问题的能力方面有显著的进步[2]。

　　1、地板时光”疗法的目标和实施原则

　　1.1培养六个基本能力的目标

　　“地板时光”疗法的目标,是帮助儿童实现心理发展的六大基础性任务,或六个基本能力:

　　(1)对周围的环境、情境、声音等刺激能有效表达自己的兴趣和感受,具备情绪体验和自我调节的能力;

　　(2)与父母等“重要他人”在互动性的日常经验中体验到亲密感的能力;

　　(3)与他人进行密切接触、相互影响的双向沟通能力;

　　(4)丰富、复杂的表情表达(动作或言语)能力;

　　(5)通过想象和游戏产生观念的想象能力;

　　(6)在各种不同观念之间建立联系的能力,即现实构想和逻辑建构的能力,包括游戏活动的规划,话语的逻辑表达、情绪感受、个人意见的确切表达、形成周密的问题解决程序的能力。

　　上述能力不同于传统意义上的认知技能,也不是一般性的社交技巧,而是更基本的“功能性的”情绪体验、表达、调节能力,是儿童知觉、想象、思维、问题解决能力发展的基础条件。

　　1.2“地板时光”的实施原则

　　“地板时光”疗法重视自发性和趣味性,强调治疗者是儿童发展的促进者,是儿童的活跃的游戏玩伴。它不主张直接的干预,而强调在学习过程中以儿童的兴趣为导向,积极地激励儿童在游戏活动中反复体验并表达自己的感受,从而导向有意义的创造性学习。治疗者遵循的一般原则是:

　　(1)不受干扰,把所有的注意力放到儿童身上;

　　(2)保持细心、耐性、轻松愉快的心情;

　　(3)与孩子的情绪状态保持共情和同步;

　　(4)能够觉察到自己的情绪感受;

　　(5)随时调控自己的声调及肢体动作;

　　(6)紧密跟随儿童的兴趣指向,保持互动的连续性;

　　(7)灵活调节活动,以适应儿童多层次发展的需要;

　　(8)严格避免各种攻击和伤害。

　　孩子的父母、其他家庭成员和朋友等等,都可以通过学习成为“地板时光”的实施者。一般一天安排10次活动,每次20-30分钟。要点在于:要利用孩子的基本情感或意图,设计日常生活中具体的活动情境和游戏,以激发孩子的情绪体验和表达,通过愉悦的互动循环达成治疗的目标。所谓“互动循环”,就是成人与儿童之间成功交往的一次应答。

　　比如,妈妈对孩子笑,孩子也对妈妈笑,就是一次交往的互动循环。通过一次次互动循环的“螺旋式上升”,交往活动的复杂性层层递进,促进儿童心理发展水平不断提升。

　　2、地板时光”训练过程和基本要领

　　在“地板时光”治疗过程中,上文所述六种基本心理能力,可以浓缩为四个操作性的目标和相应的技术、策略。这四个目标是:第一,建立亲密关系;第二,形成双向沟通能力;第三,学会象征性的意义表达;第四,发展情感与观念相联系的逻辑智慧。

　　下面我们根据这四个操作目标的内在逻辑,归纳并评价“地板时光”疗法的要点。本文将主要介绍前两个目标,三、四目标将另文介绍。

　　2.1建立亲密关系

　　2.1.1找到共同的活动乐趣

　　不要漫无目的地发起交往活动。不要随意地拿来不能引起儿童注意的玩具,一定要找到具有吸引力的合适的物体,并且从一开始就直接进入儿童的个人世界。然后,以这种密切接触为基础,与孩子共享有效交往所带来的乐趣,并逐渐延长互动和分享的时间,提升交往的复杂程度和心理投入(psy-chologicalinvolvement)的水平,这样就为互动关系立下坚实的基石。比如,妈妈经过长时间的揣摩和多次试探,终于发现两岁的明明喜欢和她一起唱歌,并且摆动身体,逐步跟随妈妈跳起有节奏的舞蹈动作;这时,妈妈就充分地利用这种一对一的身体动作的交流,帮助孩子学习享受这种亲密的母子关系带来的乐趣。

　　2.1.2找到适应孩子心情的活动契机

　　首先要观察孩子的情绪状态,帮助孩子保持平静愉悦的心情。怎样的感觉刺激能够使孩子从过度兴奋、焦虑或退缩的状态中平静下来?某种接触方式,例如拥抱孩子,或者使用某首歌曲、某种声调,某种特别的身体动作,都可能成为引起有效交往的契机。

　　2.1.3通过孩子的感觉来引发联合注意

　　要用孩子喜欢的感觉刺激来安慰他,以便较为顺利地跟他建立互动关系。

　　听觉:孩子喜欢什么样的声音,就用什么样的声音来吸引他的注意力。如他喜欢高频的声音,那就用一种高频率的声音跟他讲话。列出他喜欢的声音用以协助与他的互动。如把他喜欢的音乐盒放在自己身边,让他注意音乐的时候,也注意到父母的存在。另外,尽可能多地使用伴随表情动作的声音。

　　触觉:孩子喜欢什么样触觉感呢?例如孩子喜欢挤压的感觉,就可以和他同时把手伸进沙子中,触摸孩子的手指;或者和他捏橡皮泥,做出各种不同的形状。

　　视觉:如果孩子喜欢鲜亮的颜色,妈妈可以拿一条鲜艳的围巾包在头上。如果他喜欢汽车,可以跟他玩汽车游戏。利用他对动力玩具的兴趣,吸引他的注意力。

　　嗅觉和味觉:和孩子分享他喜欢的食物;共用一个碗,父母尽可能用手取食物。孩子吃东西时,父母用声音及动作来提醒他正在做的事情。与动作相关的经验:通过孩子漫不经心但又乐趣横生的动作,找到进入他的个人世界的通道。赋予孩子的动作以新颖的意义,并不断重复试验,最终形成互动的应答循环。

　　2.1.4发挥孩子的长处,并协助他克服障碍

　　如果孩子擅长抓住视觉线索,父母就应该运用丰富的面部表情以及肢体动作来吸引他。如果孩子听觉过于敏感,那么温和的声调也会让他不舒服。这时父母说话的速度要缓慢,声音要清晰有力,而且配合以大量的手势及生动的面部表情,给孩子提供清晰的信息。如果孩子喜欢身体的接触,就多用接触的方式来安慰他。尽量用单个的字词如“跳”、“跑”来表述儿童的行为,边说边模仿他的动作。

　　手势可以起到很好的辅助作用。孩子可能在动作规划方面存在难题。你把球滚给他,他却只是看着你或盯着球,不会把球滚回来,这是因为他不能形成一连串动作的链接,而不是缺乏兴趣。可以把动作分解,分成若干步骤,让乓球,现在是先让孩子观察两只手,然后猜猜球藏在哪只手里。同时也要寻找一些方法,把不同的视觉和听觉刺激(比如不同的声调、面部表情及身体姿态)、动作和材料(比如干或湿的沙子、粘土等)以及对听觉和视觉刺激以及动作的处理(如玩复杂的追逐或捉迷藏的游戏,打开瓶盖取东西)并入游戏和活动中,帮助孩子体验不同的刺激,练习动作的规划能力,并逐渐迁移到其他的能力。在父母努力用姿势动作和孩子作沟通时,要注意用一些简单的口语配合姿势动作,帮助孩子把字词与其含义联系起来。比如妈妈在削苹果时,可以告诉孩子自己在做什么。穿鞋子时也可问他:“你要先穿哪只脚呢?”言语描述和动作同步进行,使自闭症儿童可以更好地掌握“行动中的语言”(wordsinaction)。

　　2.2.3与不愿沟通或抗拒型的孩子互动对于抗拒型的儿童,可利用如下策略和技巧:

　　玩笑式的干扰:故意误解他的规则;挡在孩子与他喜欢的东西之间;制造一些有趣的情境,等到他想要取得自己想要的东西时,不得不跟你斡旋。

　　对于严重逃避型的孩子,父母可以强行进入孩子的游戏当中,使他无法逃避。如温和地问他:“我可以看看你的车子吗?”如果他跑掉,就结束了一个循环。一次一次地重复这样的游戏,孩子最终会觉得好玩而露出微笑。此时父母可以加入情绪成分。每次把他挡在墙角时,故意发出好玩而夸张的声音,或奔跑时发出类似飞机引擎的声音,这样引导孩子进入互动。

　　“恢复原状”法:一些有严重的动作规划缺陷的儿童,往往无法完成有目的的活动。他们常常毫无目的地晃动身体,寻求重复不断的感觉刺激,如奔跑、跳跃或乱丢东西,或表现出各种奇怪的仪式化的行为。可以让这些孩子对他人的动作做出回应。一个两三岁的孩子大喊“不要”,这在某种意义上也是一种互动,交往可以继续下去。把球放到一个绿色篮子而不是孩子习惯的红色篮子里,孩子会怎样反应?他可能会把你做的事“恢复原状”,这可以成为一个互动的契机。

　　至于活动所引发的情绪,不管是正面的还是负面的,都能激发更多的互动循环。比如孩子喜欢玩追逐的游戏,但是爸爸并不一味追着跑,而是伸出手脚,故意设置障碍,孩子必须先停下来移开障碍,才能继续跑。这样就可以制造有趣的互动机会。总之,要求孩子自己有所作为,并与他人密切互动,才能完成当下的任务。