左耳与右耳的对话：从个案开始认识精神病学

　　天空中彩色的大船

　　张大年是一名48岁的工人，自语自笑，常说有人害他，跟踪他、监视他已半年。常常半夜起床对空大骂，或哈哈大笑，晚上不睡在床上，而睡在床底，并放一条木棍在旁防身。近半年常不去上班，一个人四处游荡，常与人发生冲突，受到领导批评后，则大吵大闹，说领导与坏人一伙害他，拍桌打椅与领导对着干，甚至动手打人。在家中自己做饭自己吃，不吃别人做的饭菜，怕有人下毒。张在该厂工作已20多年，是一名优秀的钳工，多次被评为劳动模范，平时工作很认真、踏实，话很少，干活多、质量好，深受领导和工人们的器重，过去身体健康，无精神病史。于1963年冬住院治疗。入院体检未发现异常，血压120/78mmHg。开始尚安静，尚能与医生交谈，自觉在医院比较安全，意识清楚，定向力好。有大量被害妄想与幻听，说厂内有坏人，与领导搞在一起害他，监视他，在工作中搞鬼，想害他出事故，害得他不敢去上班，还在他饭中放毒，好在他警惕性高，才没被他们害死。常一个人对窗大骂，似与人争吵状。一个人在病室内走来走去，与其他病友无任何交往。情绪波动大，易激惹，有时突然冲动，砸东西、打人。智力基本正常，记忆力好，自知力无。在住院期间，常一个人站在院子里或窗口旁看天，边看边用手指指划划的，我问他：“张师傅，你看什么呢？”他边用手朝天指指点点、边比划着说，“快看、快看好漂亮的大船！”我问他：“有多大？”他说：“好大好大比这房子还大。”“什么颜色？”“好漂亮的五颜六色，你看船头还插满了彩旗，真好看！”“船怎么会在天上呢？”“是天船吧！来接我上天的……”此症状在意识完全清楚的情况下持续存在数月。入院后被诊断为晚发性精神分裂症，经胰岛素休克治疗一个疗程后，幻视及其他精神症状消失，自知力部分恢复，近期痊愈出院。

　　【医生解析】

　　本例有精神分裂症的基本症状，在意识清楚的情况下，有大量思维障碍——大量被害妄想，和与之相关的感知觉障碍——幻听，且有情绪淡漠、孤独、不与人交往，而智力正常、记忆力好，且经胰岛素休克治疗后，症状基本消失，故晚发性精神分裂症的诊断可以肯定。本例最特殊的症状为：在意识清楚的情况下，长时间出现生动的彩色幻视。一般情况下幻视多见于急性器质性精神病，常伴有不同程度的意识障碍。在成年人的精神分裂症病人中很少见，特别是颜色鲜明的彩色幻视更为少见。本例的幻视不仅出现在意识完全清楚的成年精神分裂症患者，还是彩色的；不是一过性，而是持续存在，且带有幻想性幻觉色彩（这是一种常见于儿童精神病人的症状）。如此生动的幻视，半个多世纪以来，在成人精神分裂症中，我仅见此一例，查文献也未见类似的报告。也有书籍介绍：知名画家梵高可能有精神病，他的某些画作，是否为他自己彩色幻视的实录……这就不得而知了。本例的彩色幻视和下例的双耳不同的幻听，均是十分少见的例子；只有通过临床的仔细观察才有可能被发现。人类大脑的功能十分复杂，还有许多未解之谜，目前对感知觉的基础研究比对思维情感等的研究有可能较易突破，如果我们对人类病态心理的方方面面观察更仔细、了解更深入，可能对有关基础研究有所帮助。

　　左耳与右耳的对话

　　沈老师是一位有10多年教学经验的中学老师，1958年秋天由他的妻子和同事陪同来住院。当时，他已40岁，1946年大学毕业后就在Z市一所中学教语文；平时工作很认真，教学口碑很好，深受学生敬爱。多次被评为优秀教师，是学校的教学骨干。2年前，妻子发现他常常一个人站在窗前发呆，有时喃喃自语，有时摸摸右耳，有时打打左耳，表情有时突然很激动，有时又显得很高兴。开始工作还很好，但近一年多来脾气很大，常常骂学生、与同事争吵、在家中摔碗、骂娘更是愈来愈多，与过去理性、耐心的老师俨然二人，最近上毕业班的语文课兼班主任，更是动辄骂人，有时一上课就无故骂人、发脾气、十多分钟后拂袖而去。丢下全班学生不管不问。后被反映到校长处，找他谈话，他大骂校长伙同他们一起搞他的鬼，一定要搞得他身败名裂……不可理喻；最后学校派人与家属一起送他来就医，被收住院治疗。沈老师外形儒雅，单单瘦瘦的，讲话彬彬有礼，但不多说，有时摇头、有时自语自笑，经过较长时间的交往，他给我讲了一个离奇的故事，下面是他的叙述：

　　“大约在1956年夏，高考前，我带毕业班很忙也很累，一天我正在批阅学生的作文，有一篇作文写得很糟，我正改得心烦时，这时突然有一声音在左耳说：‘别太认真了，你管不了那么多。’当时我就放下作文，到院子里转转，这时右耳旁又突然出现了一个声音说：‘你还是优秀教师呢？对工作如此不负责任。’我脸马上就红了，立即回去继续批改作文。以后这些不同的评议声音常常出现，特别当我心情矛盾、疲乏时，常常左边要我休息、让我懒散、出坏招；右边要我好好干、做个好老师。开始我很奇怪怎么会有人了解我的思想还帮我出主意呢？我常常四处找也没看见任何人在身边。以后这种评议声音愈来愈多，不论是思想、工作和生活整天不停地讲，常常右边讲正面的、左边讲反面的，对我的工作干扰愈来愈多，常常强迫我按他们的要求去做，而他们的要求又常常相互矛盾，让我不知如何依从。这些声音有男有女、多数是熟悉的人的声音，但当我去质问他们为什么干扰我的生活与工作？为什么控制我时？他们没一个人认账，还故作惊讶状；我有时很气愤就与他们对骂，但毫无用处，我就整天被他们监视着、指挥着、控制着；工作没法干了，生活也受到严重的干扰，吃不香、睡不好、身体愈来愈差了。现在只要能把这些坏人搞走，让他们不要把我当工具左边一个意见、右边又一个意见的对着干，让我安静一点，把我耳朵搞聋都可以，李医生，你帮我把耳朵搞聋算了，我耳边清静了还可以教书。”

　　住院后的沈老师被诊断为精神分裂症，经胰岛素休克治疗一个疗程，合并电休克治疗8次，妄想明显减轻，幻听仍然存在，但已对他的情绪、生活不构成太大干扰，他常说：“要讲由他们讲吧，反正不理他们就是了。”自知力仍未恢复，出院。

　　一年后来门诊复查，他已回校上课，工作质量尚好，妄想已不明显，双耳边的幻听仍然存在，但已不能干扰、指挥他，自知力部分恢复。

　　【医生解析】

　　沈老师被诊断为精神分裂症，经胰岛素休克合并电休克治疗，病情明显好转出院。该病案的主要特点是他的奇特症状——左耳与右耳的对话。已有的中文和英文教科书所提到幻听，从未介绍过是单耳幻听还是双耳幻听；少数精神医学专著和我的某几位老师曾告诉我，幻听是双耳同时出现的，如果是单耳幻听可能是诈病。从这个病人以后的半个多世纪，在临床上碰见有幻听的病人，我常常多问一句，“是那边的耳朵听到的？”90%以上的病人回答是双耳或搞不清，少数病人说仅某侧耳朵听到了；在10多年的司法精神病鉴定中未见到一例单耳幻听（包括有精神病者或诈病者）。但双耳出现不同幻听、并对着干的，我仅见此一例，与同事交流或查文献均未见类似病例，故录于此，供有兴趣者参考。

　　是谁毁了慧颖

　　1989年春在精神科门诊，一名胖乎乎的少女傻呆呆地看着我笑，我对她有种似曾相识的感觉，但始终记不起她是谁。这时一名身材瘦小又十分憔悴的中年妇女匆匆走向女孩，当她看见我时，立即喊道：“颖颖，怎么不喊李医生呢？”女孩机械地叫了声“李医生”，又傻呆呆地盯着我笑。“她是慧颖？”我惊奇地问，中年妇女点点头说：“前年她变得更加狂躁了，把我和她爸都当做敌人，家中被打得稀烂，还常常打我们，我又带她去北京治了1个月，也没完全好，回家后闹得更厉害，天天骂我们害她，没办法，只好到×医院做了脑部的手术，现在人是安静了，可是……”她妈妈再也说不下去了。

　　慧颖是一位让我现在想起来还心痛的小女孩，我们第一次见面是在1982年春。她妈妈带她来看病，妈妈诉说她近几个月脾气特别大，老说老师、同学欺侮她、骂她，学习成绩也差了……她妈妈是一位着装十分精致的职业妇女，讲话条理性很好，也很有主见。她发现了女儿的某些异常，她希望医生帮助她证明孩子没有病。慧颖是一个独生女，聪明早慧，年年班上第一名，去年秋考上重点中学。慧颖第一次就诊时，只有13岁，长得高高瘦瘦的，扎一对小辫子，长了一双水汪汪的大眼睛，显得很有青春活力。她妈妈一边讲，她就一边对着干。我只好改换话题，问她在那儿上学，喜欢什么功课，渐渐地她与我谈到她喜欢的文学作品，我很惊讶一个仅13岁的初一学生，不仅读完了《红楼梦》、《西游记》、《家》、《春》、《秋》、《子夜》、《日出》、《茶馆》等国内名著，还读了《安娜?卡列尼娜》、《战争与和平》、《父与子》、《钢铁是怎样炼成的》、《茶花女》、《悲惨世界》等大量世界名著；而且对曹雪芹、巴金、茅盾、曹禺、老舍、托尔斯泰、屠格涅夫、高尔基、雨果、狄更斯、大仲马、小仲马等国内外大师的姓名与代表作如数家珍。她告诉我这些书都是她爷爷的珍藏，爷爷是一名中学语文教师，文革期间冒着生命危险，才藏下这些书。她刚会说话时，爷爷就教她认字、背唐诗宋词、讲《三国演义》和《水浒传》等故事。上小学一年级就开始读爷爷的藏书，还写了许多读书心得及日记。慧颖告诉我，她爸爸是名工程师，是个工作狂，很少在家，一见面就要她学好数理化，长大了考清华，她的数学成绩也很好，但从未想当工程师。她妈妈是个护士，是家里的‘老大’，整天唠唠叨叨，在家中什么都得听妈妈的。她最喜欢爷爷，但他去年死了。在谈到学校、老师、同学时，则采取回避态度。她答应下次带她的读书笔记给我看。我们友好地分手了。

　　过了几天，慧颖母女俩又来到我诊室，妈妈不停地诉说慧颖的不对，还常常加上一句说她是变坏了、还是有病了？随手交给了我一大包慧颖历年的作文本和周记本。慧颖坐在一边早就不耐烦了。咕噜了一句：“多嘴婆就会讲别人的坏话”，转身就跑了。妈妈只好追了去。我顺手翻看慧颖的作文，不仅文笔流畅，内容丰富，字迹秀丽，而且知识面很广，完全超出了初中一年级学生的水平。当我看到最近几个月的作文时，不仅字迹潦草，且常常有些对老师同学不满的语句，认为老师与××等十多位同学串在一起对付她，故意挑她的刺，在背后议论她、指责她，日夜骂声不绝，不仅影响她学习，还吵得她无法睡觉，整天心烦意乱……越往后就越来越多别人看不懂的词句。当她们母女俩又回到我身边时，慧颖一定要她妈妈离开，才肯与我交谈，我们又谈了很久的文学与文豪，我们建立了较为友好的关系后，她才对我说：“最近几个月来，很多老师及同学老与我作对，在一起议论我、讲我的坏话、骂我，我回家了还在我家门外骂我，还串通我的邻居骂我，故意关门很响向我示威，晚上睡觉醒来，他们还在外面骂，害我睡不着，打开窗子又不见他们的人影，因此我就对着窗外骂，妈妈醒了不但不帮我，还说我有病，李医生你说我有病吗？你帮我对付他们好吗?”说时情绪十分激动、愤怒。我问她现在他们还在骂你吗？她说在外面还听见了，她便与他们对骂，一些人围在边上看，也是他们一伙的，妈妈把她拖进来了，他们才不敢骂了。我告诉她妈妈，慧颖患了精神分裂症，有大量的幻听及妄想，目前病期尚短，坚持积极系统的治疗，有80%完全康复的机会，治疗时间须坚持2年以上。