胸痛中心模式下的冠心病诊治

　　29岁男性，右胸闷，心电图示窦缓伴不齐是怎么回事啊？补充心率40多次每分，右胸堵？

　　心电图诊断报告通常低于60次就会诊断窦性心动过缓，那么窦性心律不齐实际上是心电图的一种，所以这个问题应该具体地讲，就是心电图的窦缓到底缓到怎么样的情况？如果胸闷跟显著过缓是有关系的，跟心律不齐没有什么太大的关系，29岁的男性如果没有家族性的高胆固醇血症或者其他的危险因素或者有抽烟的话，相对得冠心病的年龄会早一些。所以这个可能还要具体地分析心电图窦缓具体是什么样的情况。

　　40多次每分如果说是持续的这么慢的心跳是会产生一些胸闷的情况，这个病人需要做到进一步的检查，比如动态心电图或者阿托品实验，看窦缓是由于迷走张力升高的引起还是病态窦房结综合症。如果病人有明显的症状比如说头晕乏力，不管是迷走高张力，还是病态窦房结综合症都可能需要安装起搏器，尤其是在平均心率45次以下有症状，就是1A类起搏器的适应症。

　　病人曾患心梗，本次入院因胸闷胸痛入院，有心肌酶升高，有肌红肌钙蛋白升高，Bnp10000多，心电图没有动态变化，能考虑急性心梗吗？

　　在一些严重的心衰病人当中可以有心肌酶谱和肌酐蛋白的轻度升高，关键是要进行复查，如果说是复查可以看到的肌酐蛋白持续地往上走，不停地升高，同时心电图有变化的可以诊断考虑心肌梗塞。而如果是单纯的心衰病人的心肌酶谱跟肌酐蛋白的变化不会太明显，而是走平的状况或者只是轻度的升高，关键要看肌酐蛋白有没有显著的提高或者心电图动态的去追查。

　　患者男，34岁，脑梗，左颈部动脉血管轻度增生，吃了一个星期氯吡格雷片，复查陈旧性脑梗，请问还需要继续服药吗？还要服什么药？

　　首先我要知道脑梗塞到底是什么时候发生的，34岁发生脑梗塞是比较早，有没有其他的动脉硬化？有没有血脂升高的情况？34岁男性除了抽烟因素之外可能就是胆固醇升高，如果陈旧性的一年以上的梗塞的话，氯吡格雷跟阿司匹林是要单一服用就可以了，抗血小板药物还是需要吃的，如果是觉得氯吡格雷跟阿司匹林相比，肯定吃氯吡格雷的胃肠道反应小一些，预防效果会更好。除了抗血小板药物之外，还是需要服用一些他汀类的药物。不管血脂水平高还是不高都需要能够下降到1.8或者是较原有水平下降50%，这是强化降脂的概念。

　　对于晕厥怎么看，基层医生怎么快速辨别哪种类型？

　　晕厥跟平时的头晕实际上是两回事情。晕厥是必须要有意识丧失，首先病人来了讲晕的话要判断有没有厥，如果的确是意识丧失的病人，首先考虑哪些类型，有脑源性的、心源性的，还有颈源性、耳源性一大堆晕厥的情况。但是如果是能从一次晕厥当中幸存下来的，90%以上是叫血管迷走性的晕厥，而那些不能够幸存下来的90%是心源性的晕厥，所以对基层医院来讲快速地在晕厥即刻或者晕厥的不久给患者进行血压的测定、心跳的或者脉搏的测定可能有助于就是鉴别到底是致死性的晕厥还是神经迷走性的晕厥。

　　冠脉支架之后，患者仍发作胸闷气短，心电图动态变化，那么这个时候是怎么处理？

　　支架并不是万能的或者说能解决所有冠心病的问题。支架我们叫万里长征的第一步，那么后期怎么样改善病人的症状？需要用到非常多的药物，同时也跟冠脉病变的本身的情况是不一样的。

　　如果说反复有症状除了常规给他汀类药物、抗血小板的药物加上ACEI、β受体阻滞剂，这些药物充分地逐样的使用之后还有症状，可以使用硝酸酯类药物，可以使用一些代谢类的比如说曲美他嗪这类药物来改善心肌的代谢，来减少它的心绞痛或者胸闷的发作。至于说胸闷、气短是不是一定是心绞痛，还是存在有心功能衰竭的情况要做进一步的鉴别。