胃食管反流性咳嗽的诊治进展

　　问：胃食管反流性咳嗽与一般的咳嗽如何鉴别？

　　胃食管反流性咳嗽跟常规的我们所谓的四大病因咳嗽鉴别，其实在2011年的时候，英国就提出了一种新的概念叫咳嗽高敏感性综合症，将我们的慢性咳嗽分为了几种亚型，一种就是叫THI细胞为主型也就是跟过敏相关的，也就是我们的CVA、EB，这种CVA、EB病人很多时候去问他会得到他有一些过敏的信息，比如经常皮肤过敏等等，但是我们最终来诊断的话，CVA还是要靠支气管激发实验，嗜酸细胞性支气管炎我们还是要看诱导痰当中的一个嗜酸性粒细胞性的比例，国内的标准目前是2.5％这样一个标准进行鉴别。

　　当然在CVA当中还有一个给大家非常明显的一个提示，就是病人很多时候是夜间咳嗽为主，而且经常会夜间咳醒，这个有一点是跟我们的支气管哮喘是重叠的，夜间发作为主。

　　第二大亚型就是鼻部症状为主型，就是上气道咳嗽综合症，这个更加相对比较容易诊断，病人经常会有一些清咽喉动作，或者我们叫鼻后滴流感，经常会往后嗅鼻子这样子一些情况，这些病人我们给他去做一些副鼻窦CT也可以很好的鉴别。胃食管反流性咳嗽如果你能问出来他有一些典型的胃部反流的反酸烧心这些症状的话更加好，如果没有这些症状的话，应该讲在其他的咳嗽的特点和症状方面是没有一些特异性的，我们只有在排除到前面其他亚型的情况下，才可以考虑一个胃食管反流性咳嗽。

　　问：胃食管反流性咳嗽一经诊断是立即治疗还是找到胃食管反流性的原因，病因治疗更好一些？

　　胃食管反流性咳嗽的病因其实就是很简单的分为酸反流和非酸分流。

　　第一，如果是一个诊断性的治疗，当然你很快就要开始治疗，这毫无疑问。

　　第二，就是刚刚我提到的通过我们的胃食管反流症状评分（GerdQ评分），首先这样一个评分达到阳性标准的话，其实就充分怀疑这个病人可能就是一个酸反应引起的胃食管反流性咳嗽，我们非常明确的直接给他针对酸反流进行一个抑酸的治疗。

　　第三，就是根据多通道食管腔内阻抗-pH监测（MII-pH）这个工具来诊断，确定他的病因，要么是酸反流，要么是非酸反流。酸反流我前面提到还是一样的，直接给他上抑酸类的治疗，如果他的GerdQ评分的积分更加严重的话，代表他的酸反流更加严重，这个时候也可以建议直接给他质子泵抑制剂加倍来治疗两到三周，看看有没有反应。

　　如果是一个非酸反流的情况，一种就是在他的非酸反流当中，是一个弱碱反流为主，弱酸反流也是很少的情况，可能就要建议大家直接采用巴氯芬这些药物来进行治疗。

　　如果这些病人虽然是非酸反流，但是他还是有比较一大部分的一个酸反流，而且在他的非酸反流当中又很大一部分是弱酸反流，这个时候我们首先推荐大家一开始还是用一个常规的质子泵抑制剂加上吗丁啉或者其他的莫沙必利这些药物治疗，如果没有效果的情况下再转向直接针对非酸反流的食管下括约肌松弛的抑制剂这些药物来进行治疗。

　　问：反流性咳嗽与坠积性肺炎有什么关系？胃食管性反流可以造成坠积性肺炎吗？

　　这个没有确切的因果关系，坠积性肺炎很多时候还是发生在老年人发生脑梗等这些情况下，比如呛咳或者叫误吸，跟我们的胃食管反流性咳嗽并没有非常明确的关系，胃食管反流不涉及到这种呛咳、误吸的情况。有一种情况就是，应该讲呛咳、误吸的这部分病人更容易发生胃食管反流，但是反过来我们就不能推断胃食管反流的病人一定会有误吸、呛咳所引起的坠积性肺炎的情况出现。也有研究提示，特发性肺间质纤维化的患者可能会跟胃食管反流之间存在着一些正相关的情况，所以也提示可能一部分的或者说少部分的胃食管反流性咳嗽患者也可能会引起一些肺的实质性的改变，曾经看到过个案报道就是有的间质性改变通过抗反流治疗以后，间质性改变明显改善了，这个还有待于进一步研究。

　　问：胃食管反流性咳嗽为什么以白天多见，是否会在进食后出现咳嗽加重的现象？

　　从统计的数据来看并没有发现胃食管反流性咳嗽的患者白天咳嗽的发生率要明显高于夜间咳嗽的发生率，是没有统计学意义的，只有我们的CVA患者确实发现他的夜间咳嗽的发生率确实要高于白天咳嗽的发生率。应该讲除了CVA以外，其他常见的慢性咳嗽的病因的咳嗽的性质和咳嗽时间分布情况并没有一个非常大的一个差异。

　　另外是否进食后出现咳嗽加重的情况，应该来讲不管是酸胃食管反流性咳嗽，还是非酸胃食管反流性咳嗽进食以后，发生咳嗽的比例都是相对比较低的，都不超过10％，甚至都在5％左右的可能。

　　问：长期胃食管反流性咳嗽的患者如果忽视不治疗，是否会造成肺功能下降？

　　应该讲肺功能的下降跟胃食管反流性咳嗽之间确定的是没有因果关系的。大家想一下就非常容易理解。要诊断它是一个单纯的胃食管反流性咳嗽，首先这个病人就要去做支气管激发试验加上肺功能，只有在普通的肺功能没有异常的情况下，或者说这个肺功能异常也是跟这个咳嗽无关的情况下，我们才会考虑他是一个胃食管反流性咳嗽，所以说胃食管反流性咳嗽不管发生多久，至少到目前为止还没有发现有可能会导致肺功能下降这样子的报道。

　　但是我们科在前两三年当中有这样一篇文章，题目叫做《胃食管反流性咳嗽合并气道高反应性》，什么意思？就是有一部分胃食管反流性咳嗽的患者去做支气管激发试验是阳性的，但是他的这个支气管激发实验阳性并不是一个真正的CVA，这个病人不是一个胃食管反流性咳嗽加上咳嗽变异性哮喘这两种病因，肺功能做出他的气道高反应性仅仅是他的胃食管反流性咳嗽的一个合并的症状，我们认为可能叫高位反流，反流物反流到咽喉部，刺激咽喉导致的一个咳嗽高反应性，这些病人的肺功能的异常认为不是一个真正意义上的咳嗽变异性哮喘，他的支气管激发试验阳性可以通过常规抗反流治疗以后改变，只要他的反流的疾病控制好了，他的支气管激发试验我们去复查就变成阴性了。

　　所以说这个问题的答案是这样子的，胃食管反流性咳嗽不会导致肺功能的下降，但是会导致肺功能特别是支气管激发试验的阳性，我们会考虑它是一个气道高反应性，而并不是一个真正意义上的咳嗽变异性哮喘，如果遇到这部分的病人，我们是不需要针对他的肺功能的异常来治疗的，只针对胃食管反流而进行治疗就可以了。