华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病患者多需要长期口服华法林抗凝治疗,以预防血栓形成。
由于华法林个体差异较大,影响因素多,很容易出现抗凝不足及抗凝过度的情况。想在临床中用好华法林,你需要知道下面这些事儿。
1.华法林的作用机制
华法林是目前国内外最常用的口服抗凝药,通过干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而达到抑制血液凝固,预防血栓形成的目的。华法林是一种间接抗凝药,体外无抗凝作用,仅在体内起效。凝血因子VII、IX、X、II半衰期分别约6、24、40、60小时,因此服用药物后需2~3天开始发挥抗凝作用,停药后3~5天这些凝血因子浓度恢复正常,药物的抗凝作用才消失。
2.华法林的适应证
对于血栓高危疾病如人工瓣膜置换术后、房颤、肺栓塞、深静脉血栓等疾病,需要行长期抗凝治疗,预防血栓形成。机械瓣膜置换术后需要终生服用华法林抗凝,生物瓣膜和或单独的成形环置入术后需要进行6个月的抗凝治疗。
深静脉血栓和肺栓塞的患者口服华法林可以抑制新的血栓形成,急性期过后仍需维持应用一段时间,以减少血栓的复发。房颤患者CHA2DS2-VASc评分≧2分,需要长期口服华法林,降低房颤患者脑卒中发生率。
3.服用方法
每天服用一次,饭前饭后均可,最好下午或晚上固定同一时间服用,不可漏服;
忘记服药之后4小时内请当时补上,超过4小时请勿补服,第2天继续正常用药,不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。
如果连续两天漏服,需按照重新开始服药处理。应该按医生或药师建议的剂量来服用,不能随便停药或进行剂量调整;
4.抗凝治疗的管理
目前,华法林有两种剂型分别为2.5mg和3.0mg,多数患者的应用剂量是3.0mg。最初应用的时候,需要每周抽血监测1次INR。当INR逐渐稳定之后,可以减少到1个月抽血监测1次。当稳定了一两年之后,可以2-3个月监测1次。
INR值发生波动时的处理
在刚开始服药时,华法林的剂量调整不但要根据INR的测定值,还要注意INR的变化趋势。一般在应用华法林后第5天,如INR已有上升趋势,但还未达到治疗目标的下限,就应该注意,必要时需要减量了。应该指出,华法林剂量调整后数天INR才会变化,故剂量调整不要太频繁。
一般来讲,如果INR值仅升高一点,如3.2、3.3,不需要停药,过几天再抽血加强监测1次就可以了;如果减小一点点,如1.7、1.8,也不需要加药,同样是过几天再抽血监测。如果反复如此,就要考虑是否需要调药。比如长期服用华法林的患者INR多次测得结果稳定在目标范围之外,以靶目标为2.0-3.0为例,连续3次INR测定结果为2.0、1.8、1.8时,可以考虑适当加大华法林剂量。然而,当连续测定结果间差异很大时,如2.0、3.0、1.8,最好还是维持原剂量。INR波动大的患者最容易发生血栓栓塞或出血并发症,应提醒这些患者注意饮食中维生素K的摄入量保持稳定,按医嘱服药,并规律的监测INR。
但如果INR值波动较大,比如出现5.0,甚至10.0,可能就要停药,同时寻找原因,如是否服用了抗生素,或是不是很长时间没有监测等。
5.抗凝监测
目前我国患者的INR检测主要在医院检验科完成,需使用静脉血标本,在一定程度上影响了患者的依从性。INR即时检测技术(point-of-caretest,POCT),只需一滴指血,可即时报告检测结果,大大简化了抗凝治疗的检测流程,为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。
临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比,服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测同样安全、有效。
6.与食物、药物的相互作用
日常生活中的一些药物和食物可能会影响华法林的抗凝效果。其相互作用主要为以下两个机制:
一是影响细胞色素P450酶,华法林在体内的代谢主要是通过肝脏细胞内的细胞色素P450酶代谢,因此能够抑制细胞色素P450酶活性的药物均可使华法林的代谢减慢,半衰期延长,增强抗凝作用,反之能诱导细胞色素P450酶活性的药物,可减弱华法林的抗凝作用。
二是与血浆蛋白结合,华法林与血浆蛋白(主要是白蛋白)的结合率高达98%~99%,因此,与血浆蛋白结合率升高的药物和食物,可以竞争性的抑制华法林与血浆蛋白的结合,增强其抗凝作用。
食物部分
富含维生素K的食物菠菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、蛋黄、猪肝、绿茶等,均可使华法林抗凝作用下降,不要突然增大或减少一天内的摄入量。
豆奶、海藻等通过改变华法林代谢,并影响其吸收,减弱华法林抗凝作用。人参和西洋参等含有人参皂苷,也可诱导肝脏相关药物代谢酶,增加华法林代谢,从而减弱华法林的抗凝作用。
有些食物可增强华法林的抗凝效果。如大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强。葡萄柚中含有香豆素类化合物,同时可抑制肝脏药物代谢酶的活性,减少华法林的代谢,增强华法林抗凝作用。
芒果中含有维生素A、C、B1、B6等,与华法林合用也可增强其抗凝作用。鱼油可抑制血小板聚集,降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平,从而增强华法林的抗凝作用。
因此,为了维持华法林抗凝疗效的稳定,有必要让患者保持饮食结构的相对平衡,服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量,不要刻意的偏食或禁食某种食物。
药物部分
临床上很多药物都会影响华法林的抗凝效果,华法林与药物的相互作用见下表。
化学性药物有:
(1)抗生素或抗菌药品:氯霉素,大剂量青霉素,第2、3代头孢菌素类抗生素,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素,环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和诺氟沙星等。(2)喹诺酮类抗菌药,磺胺类药品,甲硝唑,某些氨基糖苷类抗生素如庆大霉素。
(3)降压药:二氮嗪。
(4)口服降糖药:甲磺丁脲、苯乙双胍。
(5)抗酸药:西咪替丁、甲氰咪呱。
(6)抗组胺药:苯海拉明。
(7)催眠药:水合氯醛。
(8)抗忧郁药:丙米嗪。
(9)前列腺素合成酶抑制剂:消炎痛、甲灭酸、氯灭酸。
(10)解热镇痛药:对乙酰氨基酚、扑热息痛、退热净、醋氨酚、泰诺林、百服咛、必理通。非甾体解热镇痛药:水杨酸盐、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羟布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。
(11)维生素制剂:维生素E。
(12)预防心绞痛药:苯碘达隆。
(13)抗痛风药:丙磺舒、磺吡酮、别嘌呤醇。
(14)利尿药:依他尼酸。
(15)抗心律失常药:奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。
(16)抗疟药:奎宁。
(17)抗精神药:氯丙嗪。
(18)抗凝血药:肝素。
(19)抗甲状腺素药:丙硫氧嘧啶。
1)预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞; 2)预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞); 3)预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞)。
健客价: ¥57.5适用于需长期持续抗凝的患者:1.能防止血栓的形成及发展,治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,心肌梗死的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。
健客价: ¥17.9适用于需长期持续抗凝的患者:1.能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病。2.治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗塞的辅助用药。3.对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。
健客价: ¥28适用于需长期持续抗凝的患者: ① 能防止血栓的形成及发展,用于治疗血栓栓塞性疾病; ② 治疗手术后或创伤后的静脉血栓形成,并可作心肌梗死的辅助用药; ③ 对曾有血栓栓塞病患者及有术后血栓并发症危险者,可予预防性用药。
健客价: ¥15