慢性咳嗽的实例分享及2015年咳嗽指南解读

　　第一个食管裂孔讪与慢性咳嗽有关吗？如何治疗？

　　不能说一定有关或一定无关，曾经碰到过这样的咳嗽病人，做了CT之后，发现有食管裂孔疝。而且病人当时肺功能也做过，他的激发试验是阴性的，碰到这种病人，食管裂孔疝可能是相关的。因为毕竟是有一个漏孔，然后胃挤上来了，压缩了肺的生存空间。我们应该知道，内脏是没有什么痛觉神经的。

　　比如做气管镜夹掉一块并不会觉得很疼，但是可能会拼命的咳，不舒服。这就因为牵拉刺激引起，这种触觉的刺激，刺激了它的胃而出现的咳嗽。而治疗的话，我觉得是要根据它的症状来决定。比如说只咳几声，也不影响进食。这个人八十多了，你说你要去治疗他吗？但如果说这个病人比较年轻，四五十岁，拼命地咳，做了一个CT已经发现，很严重的食管裂孔疝，我想不需要我们呼吸科的医生开口，这个胸外科的医生会告诉他，赶紧开刀开掉，有可能以后会诱发一些更严重的并发症。又比如有病人有食管裂孔疝，但是他从来不咳。

　　偶尔咳了一个月，就并一定和食管裂孔疝有关了，所以具体还是要根据他现在的咳嗽，来找他的病因。有可能有返流，也有可能是CVA，或是EB，所以不能一概而论。如果病人一直咳的要命，那从我们呼吸科的角度上来讲，还是要给他治疗的，因为咳嗽还是非常痛苦的。

　　何种情况下使用中枢性镇咳药？

　　临床医生可能基本上都面临这个问题，因为老师也好，你上级医生也好，都会讲要慎用此种药物，为什么？因为中枢性镇咳药，就是告诉你的大脑不要咳了。但实际上咳嗽本身是一个有义的反射，一个动作，把脏东西咳出来。比如黄痰很多的病人，如果用中枢性镇咳，很可能就要继发严重的感染。所以并不太适合用，那么什么情况下可用呢？干咳的病人可能可以。

　　比如这种患者查来查去，没有占位，也没有感染，也吸入激素了，都不行，我觉得这个时候，从减轻病人痛苦的角度来讲，确实没办法了，可以给他用一些中枢性镇咳药。而平时工作中，中枢性的镇咳药，用的最多的情况是肺癌的病人。特别是术后的，排除了感染的病人，很可能有一些术后的不张，或者没有手术，只行了放化疗的病人，刺激性的咳嗽，这种病人我觉得是可用中枢性镇咳的。

　　我们基层医院治疗感冒后，出现的咳嗽通常用阿莫西林加甘草片，抗生素用够疗程炎症消退后，咳嗽一个月还未缓解，昼重夜轻，接下来如何处理？

　　感冒用一点阿莫西林，不为过。因为它是一个相对来讲，低档的抗生素，对我们的葡萄球菌也好，链球菌也好，有很强杀灭作用，但严重的感染，它没有用。另外感冒无所谓抗生素的疗程问题，不吃也可。但咳嗽一个月后还未缓解，尤其昼重夜轻，像这种病人的话，我觉得完全可以用，感染后咳嗽来处理一下。惠菲宁吃一吃，但是最好是做个检查，拍个片子，因为有可能不是感冒。还要结合症状，因为可能是返流引起的，所以最好是拍个片子。如果是返流引起，那么可能经验治疗，抑酸，或者用一个礼拜镇咳药，如果镇住了，后面不咳了，那么可以不管它什么原因。但如果一直不好，就要做做相应的检查，再最终给予对应治疗。

　　如果是感冒引起的咳嗽，一般抗生素用到什么时候可以停，如果再次出现咳嗽，是否还需要继续药物治疗？如何规范用药？

　　其实感冒一般不用抗生素，但如果有这种黄脓痰了，气管支气管炎的病人的话，最多一个礼拜的抗生素就够了，如果还不好，很可能就牵延到感染后咳嗽了，或者是好了后面又发作了，很可能是过敏性质的，要么就是EB，要么就是CVA，要么就是AC。这个时候我觉得，你就不能用抗生素。

　　而是应该找到病因，针对症状原因治疗。比如这种感冒好了，后来过几天又咳，这个时候要小心，很可能就有气道高反应。排除感染之后短时间内的，比如七天到十天这种咳嗽的病人，可以用惠菲宁，加个舒尔宁，如果不加，单用惠菲宁也可以。如果咳的时间长，有两三个礼拜，三四个礼拜了，这种病人我建议，用阿斯美加个舒尔宁，如果还无效，就要排查返流或者占位感染，有没有过敏的性质在里面。如果疾病排查掉之后，没有手段来明确它，我个人建议，可以两个礼拜吸入激素来实验性诊断一下，看看会不会好转。如果好转，还是考虑有这种气道高反应在。

　　六岁孩子反复咳嗽，每于运动大量出汗后咳嗽，每次发作咳嗽一小时余，能自行缓解，晨起天凉时有时也咳嗽，请问如何诊断和治疗？

　　因为不是儿科医生，所以不敢多讲，但是刨除六岁孩子这句，再结合病史，那么很有可能是哮喘。所以我觉得该小孩一定要排除哮喘。但是如果现在你让他去做支气管激发试验，他有可能配合不了。那么我们可以来分析一下。他有晨起咳嗽，天凉了咳嗽，还有能自行缓解，哮喘很重要一个特点，就是自行缓解。还有剧烈运动会出现，也是哮喘的病人特点，因为一般我们会给哮喘的病人讲不要剧烈活动，还有不要吃阿司匹林的药物。因为哮喘的病人，除了咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘之外，还有很重要两个原因就是阿司匹林相关性哮喘，和运动引发的哮喘。这个小孩等他长大一点之后尽量让他做一个肺功能的支气管激发试验。但是如果他到十几岁了，他不咳了，你就不要去折腾他，因为他年龄大了之后，有可能他的体质发生了变化，他不过敏了，可能就不会有这些问题了。而两三岁的小孩，如果有喘鸣的话，不见得一定是哮喘，他有可能是一个毛细支气管炎，但是如果到了十几岁还有这种症状，那百分之百是哮喘了。