谈肩关节炎的诊断和治疗

　　脑积水和脑梗死的区别？

　　这个应该是很好区别的，我们说脑积水和脑梗死的临床症状是不一样的，脑梗死肯定是急性期，起病也比较急也有危险因素。脑积水根据它的病因，病程，时间，它的分型也是不一样的。从影像学也可以很好的区别。

　　卒中分为出血性和缺血性，那么如何区分二者？

　　我想从以下几点来回答这个问题，出血和缺血的鉴别，我们首先从临床症状上看是可以来区别的，从它的发病年龄也可以区别。出血的话常常是在活动中起病，缺血大部分情况下是在安静的情况下起病，这个也不是绝对的。临床上大多数情况是这样子的。另外一个我们从影像学上CT的话是最基本的选择，我们要区别他是一个出血还是梗死，CT是一个金标准，是一个最基本的选择。但是CT也有它的一个局限性，它对后颅凹的脑干或者是小脑有时候欠缺点，尤其是小脑可能不是很敏感。

　　我们可能要选择磁共振，磁共振是最佳的，但是我们不作为常规的推荐。磁共振的话在基层医院不是每一个医院都普及，第二个它的费用相对而言要高一些，第三做的时间要长一些。总的来说CT是一个金标准，在缺血性卒中里面CT的检查，它的证据级别也是A级证据，我们首先根据CT来看，如果它是一个高密度影那么考虑是出血，如果是低密度影考虑是梗死性的可能更大。或者是说在二十四是内有一些缺血性的卒中病人在CT上可以是一个阴性的表现，病灶可以没有显现，但是我们可以排除它的出血。

　　患者如果一半脑梗死了，一半脑在出血，这个时候应该如何处理？

　　我的理解这个梗死和出血是两个不同的部位，如果是大面积的脑梗死，有一些在梗死病灶中可能有一些渗血或者团块状的出血，但是跟梗死病灶是在一边的。一半脑梗死，一边脑出血，出血的话原因是什么，是因为抗血小板聚集，因为抗凝或者是其他的原因吗，跟药物有没有关系，要分析一下出血的病因是什么或者说梗死和出血的顺序是什么样的，是先出血后梗死还是先发生了梗死后面出现出血的，这个不能一概而论。如果有这种情况的话，有时候我们就采取中性的治疗，既不用抗凝抗抗血小板也不用止血的药物，就是中性的治疗。

　　多发性脑梗死急性期应该如何处理？臂丛神经阻滞注意什么？对肩周炎治疗注意什么？

　　臂丛神经阻滞通常是对非常严重的疼痛的影响到患者的生活、睡眠，因为尤其是对于一些老年患者他有一些基础病的，这种疼痛很可能会诱发他比如说一些心脏病，诱发他一些神经系统的病变，像这种如果药物治疗不缓解的情况下，可能才会采用膀从神经阻滞的办法。

　　因为这个是一个非常临床上可以说，他这个止痛效果是很好的，但是呢这种止痛也是暂时性的，并且由于臂丛神经阻滞之后呢，他整个的上肢的活动是麻痹的，虽然从短时间呢阻断他严重的疼痛的这个角度，他会起到一定的治疗作用。但是实际上对肩周炎的这种，他并不是一种根治性的治疗办法，而是采取的一种对症治疗，这是我对这种治疗办法的一个认识。

　　许多病人都感觉锻炼很不舒服，如何能进行肩周炎的锻炼？

　　那么我说了锻炼之后感觉很不舒服，甚至是锻炼之后两三天都觉得这种疼痛这种肿胀不缓解，那你这个锻炼办法肯定就是不恰当的。就包括我们很多物理治理，就刚才我说了，比如说我们在临床上给患者去做一个超短波，去做一个磁疗，仅仅是这种很简单的电磁治疗都会有可能加重患者的症状，如果你对他的疾病的病因病理把握的不恰当的话。

　　那么肩周炎的功能锻炼呢我刚才也介绍了一些办法，比如说像传统的这种爬墙，健肢代替患肢，做一些杠操，做一些肩周轮，这些都是肩关节功能训练的方法。但是还是我说的我们要根据患者的病情，首先要分析他的病情的发展期，这是最简单的。

　　其次呢我们有一些检查手段，我们可以看这个患者他到底是哪个肌腱，哪个关节囊发生了问题，针对这种不同的病变部位进行不同的处理。那么还有一点呢，就是他的功能锻炼要结合患者锻炼障碍的情况，就是我们要来判断他的障碍到底是在哪儿，他到底是在运动功能的障碍还是感觉功能的障碍，还是疼痛，那么根据不同的病因来给他做不同的方案。

　　我们在肩周炎的治疗中，其实还是非常强调个体化治疗的，并且对于一个简单的肩周炎患者如果他有一些基础病，如果他有颈椎病，他有胸索关节的一些问题，那么我们要同时除了处理肩关节之外，我们要对周围的这些组织也要进行恢复性的功能锻炼。

　　请问缓解肩周炎的疼痛有没有什么有效的口服药？

　　我刚才在讲课中给大家介绍了一些口服药，肩关节疼痛呢可能更多的比较广泛的用这个非载体的抗炎药，还有对于肿胀、疼痛比较重的呢，也可以考虑口服激素治疗，当然这个并不是一线的用药，一线可能就是非载体类的抗炎药。其次就是针对有一些疼痛比较重的患者呢，我们可能再给他用一些中枢性的镇痛剂以及营养神经的药物，还有呢对于有肌肉的挛缩和痉挛的这样的，我们还给他用一些激素的药物。

　　还有肩关节周围炎反复非载体激素注射，可能引起肩关注渗出药物很多嘛？

　　其实我个人是比较不主张这种激素的注射的，因为有的时候疼痛更多的他也是一种保护，一般来讲我在临床上可能打这种封闭治疗，或者激素治疗不超过三次。如果三次仍然还是无效的话，可能我会采取其他的一些办法来缓解他的症状，因为肩关节周围的这种肌腱和韧带也比较薄，反复的激素注射可能会引起肌腱脆性增加。

　　那么我们肩关节又是活动范围非常大，固定起来也比较松驰的这样一个解剖结构，我个人是非常不主张的。那么我们更多的应该去采取其他的一些办法。

　　肩关节腔注射后是制动还是加强功能锻炼？

　　要看我们去做的是哪一种注射。通常呢在我们的团队治疗关节腔做这种注射之后，可能需要让他休息，但并不是完全制动，休息24小时，之后呢就可以进行各种功能锻炼了。那么功能锻炼是非常讲究方法的，但是这里有一个原则，就是以不疼痛、不肿胀为度。也就是说我们做完所有这些锻炼和治疗之后呢，患者并没有局部的疼痛的加重，甚至是肿胀情况的出现。再有一个我们为了预防这个因为功能锻炼而引起的一些软组织的渗出和炎性反应的加重，我们可以在给患者在治疗后呢做一个冷敷，尤其是急性期的患者。治疗前的热敷，治疗后的冷敷呢还是能起到比较好的办法的。

　　我们说多发性脑梗死，我想问一下这个到底是一次多发还是多次多发，要区分这个病因。另外还要回到我第一次回答的问题，不能一概而论，要根据它的病因，发病机制和临床类型以及发病时间来定。关于急性期的治疗，我建议可以参考2014年中国急性缺血性脑卒中的诊治指南里有详细的描述。

　　中风之后还会再次中风吗，中风后遗症是怎样的应该如何处理？

　　这个问题就涉及到中风的病因是什么，是大动脉粥样硬化，是心源性还是小动脉病变还是其他的原因或者说原因不明。总的来说中风之后病因不一样我们的分析也不一样，如果是心源性或者动脉粥样硬化性的，他中风后有可能还会中风。所以我们中风的治疗原则是提高他的生活能力，预防下一次中风，所以他有可能还会中风。

　　尤其是心脏房颤的病人，由于血流动力血的变化，病人又没有抗凝抗栓的治疗，他很有可能再次中风，所以在医患沟通的时候一定要跟家属讲清楚。中风后遗症的话可能是因为神经功能的损害，神经元缺血缺氧以后引起的神经功能缺损。应该如何处理？在处理上我们可以用一些综合性的治疗，比如说针灸，康复理疗的锻炼，重要的还有心理的评估。卒中后抑郁发病率也是很高的，所以一定要有信心，因为一个综合性的治疗。然后一个危险因素，血糖，血压，血脂的管理都要引起重视。