遇到疑难病例，别忘了核磁还有这些功能！

　　患者邢某，男，50岁，云南边境人。因“发作性四肢抽搐、意识丧失20天”于2015-03-31入院。患者于2015年3月11日晚餐后无明显诱因突觉头部发飘感，后出现癫痫大发作症状，行头颅MRI示“左侧顶枕交界区占位病变”。

　　既往史：有高血压病1年，血压控制良好

　　查体：未见神经损害局灶性定位体征

　　检验：血血常规、生化、免疫球蛋白、补体C3、免疫球蛋白IgA、IgG、抗链O、肿瘤全套监测均正常。ANCA、狼疮组套正常

　　脑脊液：初压160mmH2O，末压120mmH2O，压腹、压颈通畅；蛋白：472mg/L，细胞学、钠、氯、糖正常

　　血液、脑脊液：抗神经节苷脂抗体谱、抗-Ri、抗-Hu、抗Yo、OB、MBP均阴性

　　弥散上我们看到不是常规的梗塞信号，中间也有一个混在的信号。

　　因为这种情况在当地医院就给予了抗凝药物的治疗，因为又害怕是感染原因所致所以又给予病人头孢治疗。

　　但在当地医院给予丙戊酸钠缓释片0.5，日3次口服止痫未再有痫性发作，并予头孢曲松、甘油果糖治疗13天，复查头颅MRI占位无减小。

　　因为这个病人在云南边境，并且当地有喝毒蛇酒的习惯，所以当地疾控中心就怀疑这个病人会不会是因为寄生虫或者乙型脑炎。

　　3月26日曾在云南疾控中心行血、脑脊液寄生虫检验均阴性，脑脊液乙型脑炎IgM抗体阴性。

　　到这个时候所有检查都是正常的，这个时候我们就很疑惑，这个时候我们考虑这个病人会不会是一个枕静脉的问题呢？这个时候我们就给病人做了一个MRV检查

　　通过这两张MRV图片我们可以清楚的看到这个病人静脉是没有问题的。这个时候我们就和影像科进行了一个影像科会诊，考虑下一步应该怎么办。这个时候影像科说当我们对一些复杂的病变不能做出诊断的时候我们可以让病人拍一个功能核磁看一下。

　　所以说这个时候我们就借助了我们医院强大的3.0的核磁设备，为病人做了一个功能核磁SWI幅度图。

　　所以这个病人有可能就是一个出血坏死的病变。当出现出血坏死病变的时候我们用一个波谱的检查可能更容易判断病变性质，所以我们给病人做了一个波谱成像：

　　这个波谱成像我们可以看到病人的乳酸峰和脂质峰都非常高，所以这个时候更加确定了我们的诊断，这个病人是一个出血性坏死病变，那么这个时候我们就考虑这个病人会不会是一个肿瘤呢？

　　所以这个时候又给病人做了一个功能核磁ALS灌注成像。因为如果是肿瘤的话病人患病部位一定是一个高灌注的影像学表现。

　　结果不出意料，证实了我们的推断，这个病人果然是一个患病部位高灌注的影像学表现。

　　这个时候我们请求了病理活检，结果如下：

　　高级别胶质瘤伴大片坏死及血管增生，符合多形性胶质母细胞瘤（WHOⅣ级）。一步法免疫组化标记：肿瘤细胞GFAP（+++），Olig2（++），S100（++），EGFR（+++），MGMT（+），CD34（+），WT-1（-），IDH1（-），Neu-N（-），Syn（-），NF（-），EMA（-），LCA（-），CD68（-），P53（+++），Ki-67标记指数约20%。

　　这个时候就清楚了，这个病人就是一个高度恶性的胶质母细胞瘤。最后我们给病人采取了手术治疗。

　　总结：遇到这种复杂的病历，需要我们丰富临床知识的同时我们也要学会运用目前的高科技影像学手段帮助我们进行诊断。并且我们需要和影像科的医生一起进行病历讨论，终将使我们发现病变元凶！