少见病因的缺血性脑血管病的诊疗策略

　　缺血性脑血管疾病单抗和双抗的治疗原则是什么？

　　这个问有提的这个问题非常好，这也是神经内科这几年来很多专家都在也讲过这个问题，也讨论过这个问题，因为现在这一类的问题也没有形成真正的专家共识或者写到指南里去，所以我只能把我和其他专家沟通的一些临床心得体会跟您分享一下。

　　我们根据之前王拥军教授做的一个CHACE实验，他是指出来NIHSS评分4分以下的和TI的患者是建议双抗的，这个双抗的时间是21天，他做的CHACE实验，当然可以再往后根据病人的情况延长到三个月左右，所以我觉得如果这个患者是个TII或者是个小卒中，评分在4分以下的，你可以给他做用这个双抗，时间可以用比如说是三周或者根据患者的情况再延长一点时间也可以。

　　NIHSS评分超过8分以上的，一般提示这个患者是比较重的，你用双抗的机率就是风险就比较大，就可能会引起患者出血，这个时候我觉得要慎重或者说不用，等患者急性期过了以后，两周三周以后稳定以后，我们再给患者酌情使用单抗还是双抗。

　　在NIHSS在4分-7分之间，我们是怎么使用？这个就要根据患者的一些合并症的情况，比方说你考虑这个患者合并了有一些高因素的风险比较大的不稳定这些斑块的，我建议可能双抗会更强效一点，这个时间我觉得也可以根据患者的情况来选择，如果是出血风险比较小，我们可以考虑用时间长一点，出血风险比较大就考虑用一周左右的时间，所以我觉得临床上使用单抗和双抗不是机械的，不是说我们这个病人来了以后根据指南，他一定要用双抗一定要用单抗，一定要根据病人的临床的情况来决定，因为每个病人的临床都是复杂的，不是按照教科书来生病的，他都是伴随着很特别很特别的一些伴随性，所以这个原则可能要根据单个的病人来具体问题具体分析。我只能讲一下大概我的临床心得体会，我是这么样来操作的。

　　从生物、社会、心理、预防医学模式讲，青年人脑缺血很大程度与社会、心理因素有关，应该如何早期的去干预？

　　这个网友提出的问题比较大，从各个方面提到了对青年人脑缺血的一个干预的问题，之前我们是做过一些，我们自己科里曾经做过一些青年人的脑卒中的一些常见病人的一些分析，不外乎有这么几个因素，比方说他本身自己就有一些先天性的常见的一些因素，比如说高血压、糖尿病或者遗传性的这些，有家族史的，家族史的高血压，家族史的糖尿病，这个其实和老年人的高危因素是一样的。

　　还有一些青年人常见的比方说是动脉夹层，比方说是卵圆孔未闭，这一类的往往是取决于我们的患者对这一类患者的认知程度，因为很多患者不到那个时候是不来到医院来看的。那么有一些因素是我们可以预防或干预的，有一些，我下面就要讲的，我们还碰到一些人是因为吸毒、酗酒、抽烟这些来的，这些因素就是我们可以从社会学、预防医学来干预，之前提到的有一些遗传性的因素可能是我们想干预而干预不了的，我们曾经都碰到过一个年轻的三十多岁的一个脑梗塞的患者，他就是吸毒，吸了半年多，结果就发展了。当然还有一些青年患者可能和他的一些紧张、工作压力大，这些因素有关，譬如说我们常见的动脉瘤破裂出血，很多青年人可能脑子里面都有一些动脉瘤，因为平常工作压力大，情绪高度紧张，在一个时刻一下子爆发了，这种的时候我们青年人就要适当的调节工作，调节压力，这个可以从其他的所谓的心理学方面、生物学方面给他进行一些，当然这个问题越谈越大了，我就不再这儿多说了。

　　少见的病因在发病率和好发人群是怎样的？

　　这个网友问的问题也是非常好，因为少见的缺血性脑血管的病因有很多，包括我刚才提到的那两个，还有包括我们现在研究的比较热门，其实以前说少见，现在也不算少见的，这个叫静脉窦血栓，静脉窦血栓占整个缺血性脑血管病的大概是0.5%-1%左右，甚至还包括叫易栓症，易栓症其实本身是一个血液学的名词，我们也发现现在很多易栓症的患者也会导致缺血性脑血管病，比方说白血病的患者，有些人甚至还没有发现白血病，是因为脑梗塞来住院了，还有原发性血小板增多症这些都会以神经系统疾病来首发，来呈现在我们面前。这个病因很多，所以每个病因的发病率可能我在这里也不能一一的阐述，但是患者的好发人群一般都是偏年轻的，你比方说像静脉窦血栓就很好发于孕妇，还有患感染的人群，易栓症也很好发，易拴症里面有一种类型叫抗心力的抗力综合症，这种病也是好发于孕妇，因为孕妇在怀孕的期间，她会有高凝状态的风险，再加上有一些孕妇可能有一些潜在病因往往不知道，跟妊娠一来往往就会诱发或者加重，就导致了这个疾病的出现。

　　少见病因跟基因或者遗传有关吗？

　　这个问题也是非常好，少见病因确实跟遗传和基因有关，像我刚才提到那两类病，第一个就是线粒体基因遗传病，第二个烟雾病现在也证实是和遗传因素有关的，其实还有很多的，比方说法布里病，它就是一个典型的遗传病，还有刚才说的易栓症里面就有两大因素，一类就是遗传性的遗传性因素，第二大类就是获得性遗传因素，遗传因素里面就包含很多，包括现在比较常见的遗传性的蛋白质缺乏症，遗传性的蛋白C缺乏症，还有遗传性的抗凝血酶异常综合症，甚至包括遗传性的高同性半胱氨酸血症等等，所谓的少见病因就是因为以前我们发现的少或者没注意或者因为以前我们的诊疗手段达不到，找不到原因，在我们的脑血管病分型里边，不管是（TOSS）分型也好还是（CISS）分型，其实后面都有一个叫不明原因性，什么叫不明原因？其实就是我们没找到而已，也许随着时间的推进，我们就可以找到了。

　　老年人既有糖尿病又有高血压，脑梗塞，现在又有脑出血，请问老师脑出血后多长时间可以服用阿司匹林？需要再用阿司匹林吗？可以双抗吗？出血和阿司匹林有关吗？

　　这个问题问得非常复杂和专业了。你在急性期的时候，他又有脑出血又有脑梗塞，如果是我个人的习惯的话，我肯定是不敢给他用阿司匹林了，因为毕竟有可能会加重，你说脑出血至于多长时间后可以用，这个要根据患者的具体情况，我个人觉得如果他病情稳定以后，出血吸收了，病情稳定以后，一个月左右是可以考虑给他上阿司匹林这些预防，因为您毕竟有糖尿病有高血压有脑梗塞这些，可以给他去预防，但是你问可以双抗吗，如果这种病人的话，我觉得双抗还是要慎重。至于他的出血和阿司匹林有关吗？这个就因人而异了，因为阿司匹林是证实确实是有引起出血的风险性，但是阿司匹林我的临床经验，阿司匹林多数引起的还是一个胃肠道的出血，阿司匹林直接引起的脑出血还是或者是因为高血压、糖尿病又引起的脑出血，这个可能还要根据这个病人的情况要具体来分析。

　　少见病因跟基因或者遗传有关吗？

　　这个问题也是非常好，少见病因确实跟遗传和基因有关，像我刚才提到那两类病，第一个就是线粒体基因遗传病，第二个烟雾病现在也证实是和遗传因素有关的，其实还有很多的，比方说法布里病，它就是一个典型的遗传病，还有刚才说的易栓症里面就有两大因素，一类就是遗传性的遗传性因素，第二大类就是获得性遗传因素，遗传因素里面就包含很多，包括现在比较常见的遗传性的蛋白质缺乏症，遗传性的蛋白C缺乏症，还有遗传性的抗凝血酶异常综合症，甚至包括遗传性的高同性半胱氨酸血症等等，所谓的少见病因就是因为以前我们发现的少或者没注意或者因为以前我们的诊疗手段达不到，找不到原因，在我们的脑血管病分型里边，不管是（TOSS）分型也好还是（CISS）分型，其实后面都有一个叫不明原因性，什么叫不明原因？其实就是我们没找到而已，也许随着时间的推进，我们就可以找到了。

　　一般考虑脑梗塞患者都会用他丁类的药物，为什么线粒体脑病不能用他丁？

　　这个问题真的还是有点考脑，也是文献上有这样说，他汀类我们的一般脑梗塞肯定是常规用的，线粒体脑疾病的发病机制和我们的常规的脑梗塞还是不一样的，你知道线粒体脑疾病是因为一个线粒体功能障碍的问题，我曾经也考虑过一个问题，他汀是不是在某些方面干扰了线粒体的某些方面运转，因为大家我们知道他丁是降血脂的药，它其实是一个酶在血脂的一个代谢过程中干扰了它的一个酶起作用了，会不会这些的路径会干扰线粒体功能，这个可能我觉得作为网友问得非常好，我们可以共同去探讨这个问题，这也是我下一步可能要在某些病人临床中要观察的。

　　活血化淤，抗血小板聚集，应用他丁类降脂的药，之外还有其他的一个指导用药吗？

　　我不知道这个网友提的问题是针对我这上面两大类的病人还是针对整个脑血管病的病人，根据指南来说，我们脑血管病第一肯定如果在时间窗内肯定还是选择溶拴或者是现在有动静脉溶拴的一个调节治疗，如果是过了时间窗之外的话，我们首选肯定还是一个抗血小板他丁降脂这些用，其实他丁不单纯是一个降脂药，它还有稳定斑块，甚至现在还说它有调节神经免疫，因为在脑梗塞里现在也讲到有炎症免疫因素的一个存在。其他的指导用药就要根据具体情况了，你有高血压病肯定要对症调压，有糖尿病可能要对症的调糖等等，如果这个患者比如说是个心源性的栓塞或者是酸酯来源的，可能你就要考虑不是抗血小板了，就要考虑抗凝药物治疗，活血化淤就是从中药的角度来说，这是中成药了，其他我觉得还可以配上我们的常规的针灸康复理疗等等。另外脑血管病里边很多差不多将近一半和合并卒中的抑郁可能必要的时候，你还要给他一些抗焦虑抑郁的药，给他一些心理辅导方面，这些情况都可能要到时候在临床中根据病人具体分析来应用。