第一,症状描述要具体。
精神病的临床表现是错综复杂的,同一症状可能出现于多种病人,或某种精神病有多种症状。如兴奋症状可以发生于精神分裂症、躁狂症、反应性精神病、癔病和症状性精神病等,而精神分裂症又可以产生忧郁症状等。临床上如自杀、伤人毁物、外逃等可发生在各种病人身上,有些症状可出现于病程的某一阶段,所以说“精神症状”是护士交班报告的重要内容。对症状的描述应生动、具体、易理解,表达确切、真实,看到交班报告有如看到具体病人。要避免单纯应用“病人有幻觉、妄想、定向不佳”等医学术语。如果病人有幻觉,应写明幻觉的形式及出现的次数和时间,有妄想应写明妄想的内容与表现形式;对精神症状的概括要确切,概念要清楚,如同一位病人不能同时应用“思维中断和思维不连贯”或“情感淡漠、情绪低落”等等。再者,交班报告内容一定要实事求是,防止观察病人不细,而凭空乱造,张冠李戴,防止没有抓住病情的核心,而是套用常用术语。
第二,饮食睡眠记录要细致。
病人的饮食直接关系到治疗的实施和病人的营养。对于饮食障碍的病人,应详细描述其进食形式及量。如病人受幻觉支配可闻到或尝到饭中有毒而拒食。罪恶妄想的病人认为自己有罪而不吃或不该吃好的东西。孤独退缩的病人对外界失去正常的联系而不知进食等。此外,食欲亢进、食欲过量、食欲减退、及少食、异食等表现也应详细描述,并详细交代每餐进食量,避免使用“饮食可、饮食欠佳”等词来简单描述饮食情况。睡眠的好坏常常预示着病情的好转、波动或恶化。因此,在交班报告中应详细描述,避免使用睡眠“尚可或不佳”等词。如对失眠的病人,应将其临床表现包括入睡困难、夜间不眠,易醒、早醒及病人的亲身体验描述出现,并详细交待睡眠时间及深浅。
第三,用药后的信息反馈要准确。
目前抗精神病药物品种日益增多,药物治疗已成为精神病治疗的重要手段。用药后除了产生治疗作用外,还出现一些副反应。副反应有轻有重,轻者仅有不适之感,重者则可严重损害内脏器官而危及生命。所以护士在写交班报告中应详细描述病人所用药物、剂量、疗效、副作用的情况,以便及时给医生提供调整药物的依据及护理注意的重点。应避免使用“药物反应重”或“药物反应轻”等笼统的语句来概括。
第四,书写态度要认真。
不少交班报告眉栏项目填写不全,格式不对:如出试和实数与总人数不符,新入院比如病人无“新”字表示。夜班交班的病人姓名、床号、诊断填写错用红蓝笔等。有的卷面不整洁,有划痕、涂改、墨水污染、字迹潦草不易辨认等情况。护士交班报告作为医疗文件应具有严肃性、正规性和法律性。各班护士都应在下班前总结本班工作情况的基础上,认真书写交班报告。提笔前做到心中有数,病情有特殊变化者应重点交代。书写时卷面保持干净,避免水墨污染,字迹要工整。书写完毕要仔细检查,注意有无错、漏、涂、忘等现象。字迹不佳者平时要积极练习,以取得较好的书写效果。
最后,细致观察病情是写好护理交班报告的基础。
经常接触病人,细致观察病情,掌握第一手资料是写好交班报告不可忽视的一点。因为在综合性医院,躯体疾病的症状观察是比较直接的也就是说他们是能够摸的着,看的见的,而且是有实在的物质基础的。而精神病的症状观察常因为大多数病人缺乏主诉,大都要从病人的外显的行为中进行分析,推理和判断,而人的心理是无形的精神现象,而且大多数病人也不能正确认识及判断自己的认识、情感、意志和行为。这就需要护士进行客观的观察,通过病人的外显行为进行推理和判断。方能对病人做出较正确的认识,预测其心理活动状态。只有深入病房接触病人,并与之不断的交谈,取得病人的信任和合作,才能比较深入的了解病情,写出的交班报告才能全面和真实可靠,才能真正发挥它的效应。
综上所述,要想充实交班报告内容,提高报告质量,关键问题是不断加强专业知识学习,巩固专业思想,提高对精神病护理工作重要性的认识。进一步提高自身的业务素质。护理学是一门科学,精神科的护理工作更有其特殊性。护士交班报告是护理工作好坏的重要体现,不断总结经验,提高报告质量是十分必要的。
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