中国脑卒中护理指导规范

　　国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会发布《中国脑卒中护理指导规范》，现整理如下，供大家参考学习，点击文末阅读原文可下载规范全文。

　　生活方式的管理

　　1.超重和肥胖研究显示，肥胖人群易患心脑血管病。国内对10个人群的前瞻性研究发现，肥胖者缺血性脑卒中发病的相对危险度为2.0。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体重指数(bodymassindex，BMI)增高是脑卒中的独立危险因素。目前，减轻体重降低脑卒中风险有用性还不确定，但体重减轻可以引起血压的下降。

　　2.体育运动保持适度运动可使脑卒中发病率降低20%,增加活动量可使脑卒中发病率降低27%。尽管积极运动的生活方式确定有益，但是目前全国范围内的行为趋势依旧是久坐。一些研究支持进行有氧运动及体力训练来提高卒中后心血管的适应性。结构化治疗性训练可以提高活动性、平衡及耐力，这些有利作用已经在不同种群及年龄组中得到了证实。研究表明鼓励体力活动及锻炼能使身体状况、机能及卒中后生活质量达到最佳化。

　　3.饮食与营养大量研究显示，饮食中的一些营养素与脑卒中的危险性相关。减少饮食中盐和饱和脂肪的摄入，建议食用水果、蔬菜和富含纤维的食物，可减少脑卒中风险。世界卫生组织2013年1月31日发布一份新的食盐摄取指南，建议成年人每日钠元素摄取量应低于2000毫克，即食盐摄取量应低于5克，而钾元素摄取量应至少3510毫克。

　　钠的高摄入量伴随脑卒中危险性增加，同时钾的摄入增多可能伴随脑卒中风险性降低。而补充维生素E和β胡萝卜素不能降低脑卒中风险，且过量摄入维生素E(≥400IU/d)可能会增加致病率，β胡萝卜素能够增加心血管致死性疾病的风险。每月至少进食一次鱼类的人群中，缺血性脑卒中风险降低31%。

　　4.饮酒大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种J型关系，即轻中度饮酒有保护作用，过量饮酒则会使卒中风险升高。男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过50ml(1两，酒精含量<25g),啤酒不超过640ml,葡萄酒不超过200ml(女性饮酒量需减半），可能会减少心脑血管病的发生。

　　5.吸烟是缺血性脑卒中确定独立危险因素，其中被动吸烟也是脑卒中的一个重要因素。吸烟可使出血性卒中的风险增高2~4倍。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。

　　推荐意见：

　　(1)肥胖和超重者应减轻体重，以降低脑卒中风险(A级推荐）；

　　(2)应采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的风险(A级推荐）；

　　(3)成年人（部分高龄和身体因病不适运动者除外）每周至少有5天，每天30~45min的体力活动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等形式为主。(A级推荐）；

　　(4)每日饮食种类多样化，使营养和能量的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜、低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量低的均衡食谱(A级推荐）；

　　(5)建议低钠摄入量和增加钾摄入量，推荐食盐摄入量≤5g/d，钾摄入量≥3510mg/d(A级推荐）；

　　(6)每日总脂肪摄入量应＜总热量的30%，饱和脂肪酸<10%；每日摄入新鲜蔬菜400~500g，水果100g，肉类50g，鱼虾类50g，蛋类每周3~4个；奶类每日250g，食油每日20~25g；少吃糖类和甜食(A级推荐）；

　　(7)建议杜绝或减少酗酒者的饮酒量(B级推荐）；

　　(8)饮酒者要适度，不要酗酒，饮酒者男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半(A级推荐）；

　　(9)不吸烟者远离吸烟环境、吸烟者戒烟(A级推荐）；

　　(10)在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(A级推荐）。

　　血压的管理

　　高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。不论采用哪种测量方法，诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。《中国高血压防治指南》指出，在控制了其他危险因素之后，收缩压平均每升高20mmHg(1mmHg=0.133KPa)，舒张压每增加10mmHg,心脑血管并发症的发生率翻倍。国内外几乎所有的研究均证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。

　　此外，体重的变化与血压的高低有关，大量研究显示，无论是否有高血压病史，体重减轻都可以引起血压水平的下降。高血压和低血压都与急性脑卒中的不良预后相关。美国心脏协会/美国脑卒中协会脑卒中一级预防指南明确指出，抗高血压治疗对脑卒中一级预防的益处非常明确。

　　推荐意见：

　　(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊(A级推荐）；采用正确的血压测量方法监测血压(A级推荐）；

　　(2)强调改变生活方式对控制血压的重要性，建议减轻体重、增加活动、限制饮酒和合理饮食(B级推荐）；

　　(3)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗(A级推荐）；

　　(4)降压目标：不伴有并发症的高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴有糖尿病或肾病患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。正常血压高值者(120~139/80~89mmHg)，如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或漫性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗(A级推荐）。

　　血糖的管理

　　大量研究表明，糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，糖尿病患者发生急性脑卒中的危险性是非糖尿病患者的3倍，约占2型糖尿病患者死亡原因的10%~15%。Framingham研究显示，糖尿病患者各年龄段缺血性脑卒中发病率均高于非糖尿病者，针对糖尿病患者多种危险因素进行有效的干预治疗后，脑卒中风险是可以降低的。

　　推荐意见：

　　(1)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低。血管紧张素转化酶抑制剂(AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors，ACEI)或血管紧张素Il受体阻滞剂(Angiotensinllreceptorblocker，ARB)在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(A级推荐）；

　　(2)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险(A级推荐）。

　　血脂的管理

　　血脂包括血清总胆固醇(totalcholesterol，TC),脂蛋白(lipoprotein，LCL)及甘油三酣(triglyceride，TG)。大量研究已经证实血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(low-densitylipoprotein，LDL)升高高密度脂蛋白(high-densitylipoprotein,HDL)降低与脑卒中的发生存在明显相关性。

　　我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。流行病学调查显示，总胆固醇水平上升，增加缺血性脑卒中的发生率。

　　亚太组织合作研究项目研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L,脑卒中发生率就会增加25%。长期控制胆固醇于合适的水平，可以防止动脉粥样硬化。哥本哈根市在进行心脏病研究中发现高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L,缺血性脑卒中事件的发生可以减少47%。

　　许多研究表明，他汀类药物能够降低包括脑卒中在内的血管事件风险性，显著减少脑卒中的发生率和再发率。患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。

　　包括减少饱和脂肪酸(<总量的7%)和胆固醇(<200mg/d)的摄入、选择能加强降低低密度脂蛋臼胆固醇(LDL-C)效果的食物，如植物甾醇(2g/d)和可溶性黏性纤维(10~25g/d)、戒烟、减轻体重增加有规律的体力活动等。药物选择根据血脂水平以及血脂异常的分型决定，治疗过程严格检测药物的不良反应，包括肝肾功能，必要时测试肌酶，避免发生肌纤维溶解的副作用。

　　推荐意见：

　　(1)缺血性卒中或TIA患者，如胆固醇高，或者同时患有冠状动脉硬化性心脏病(coronaryheartdisease，CHD）,应根据全美胆固醇教育计划(NationalCholesterolEducationProgram，NCEP)III指南用其他方式处理，包括生活方式改变饮食指南和用药建议(A类推荐）；

　　(2)冠心病患者及高血压高危患者即使LDL—C水平正常，也应改变生活方式和给予他汀类药物治疗(A级推荐）。