异常性疼痛与痛觉过敏

　   神经病理性疼痛，是由躯体感觉神经系统的损伤及疾病引起的一系列疼痛的总称。具体包括外周神经系统病变（带状疱疹后遗神经痛、三叉神经痛、截肢术后幻肢痛等）以及中枢神经系统疾病引起的疼痛（卒中、脊髓损伤、多发性硬化症等）。

　　异常性疼痛(对正常情况下的无痛刺激感到疼痛，又称为痛觉超敏)与痛觉过敏(对疼痛剌激反应增高)是神经病理性疼痛患者的两项突出症状。两者均可见于不同外周神经病变以及中枢疼痛性疾病，影响15%-50%的神经病理性疼痛患者。异常性疼痛与痛觉过敏依据不同刺激诱发的感觉形式而分类（触、压、针刺、冷、热）。

　　疼痛的强度与缓解程度，是临床疼痛研究中重要的预后检测手段。然而，这两种方法无法全面涵盖复杂的疼痛。目前疼痛治疗成果并不令人满意。神经病理性疼痛的详细评估，有助于鉴定对特定疼痛治疗起反应的患者亚群。

　　而异常性疼痛与痛觉过敏可能是充分解读疼痛的关键点，有助于改善神经病理性疼痛的划分，提供神经病理性疼痛潜在病理生理机制的相关线索，并且成为疼痛研究中的新型终点事件。

　　因此，本文详细介绍了神经病理性疼痛中的异常性疼痛与痛觉过敏，具体包括两者临床症状、潜在机制、以及作为新兴预后检测手段的价值。

　　异常性疼痛与痛觉过敏的临床评估及症状

　　临床评估异常性疼痛以及痛觉过敏的手段包括：触发点的检测、异常感觉区域的映射、超敏强度的确定。

　　痛觉过敏区域以及感觉丧失位点的矛盾将给临床造成困难。因为在痛觉过敏区可能包含有感觉丧失位点，这种情况下，感觉异常区域的映射是获得额外信息的方法。映射图上不同疼痛类型的分布，代表疼痛评估的重要起始步骤（如图一）。

　　同时能够定量区域大小，并且可以在干预手段实施前后检测诱发强度以及特性。这些程序很有用处，例如可以记录药物的疗效。目前已经推出了自动描绘系统，具有更准确的检测价值。

　　神经病理性疼痛的潜在机制可能涉及传入传输系统的损伤。根据受牵连传入神经的不同类型，可以产生相应的感觉功能障碍。细胞结构、功能、生化成分、连接等发生不适性改变，可以引起最终的神经损伤。

　　这些神经可塑性变化发生在外周损伤位点以及中枢神经系统。其临床症状，包括受损神经支配区域疼痛的发展，以及超出受损神经支配区域的痛觉过敏与异常性疼痛。

　　(A)伤害性C纤维以及非伤害性Aβ纤维传入脊髓的二级投射神经元；（B）刺激C纤维（红色区域），继而通过脊髓信号系统的放大作用，中枢敏化发展并且损伤部位以外的非伤害性刺激足以引发疼痛感觉；(C)神经损伤后，异常、增加性外周刺激的传入致使二级神经元兴奋，导致中枢敏化并且来自损伤或未损伤Aβ纤维的非伤害性输入，如今足以引发疼痛。

　　由于损伤，这些区域也出现敏感性丧失（黄色区域）；（D）脑区到脊髓的下行抑制（-）与促进（+）途径失衡，从而影响背角神经元活性并且导致中枢敏化。图中红色代表致敏纤维；蓝色代表正常纤维（A-C）

　　临床上自发性或诱发性疼痛的区分很有意义，有助于阐明疼痛的潜在机制。尽管疼痛途径的过度兴奋可以导致异常性疼痛与痛觉过敏的增加，但这些症状与体征并不总是归因为外源性神经元过度兴奋，有时可能是由于心理障碍。

　　另外，异常性疼痛与痛觉过敏并不局限于神经病变性疼痛，还可以在简单的骨关节炎患者的局部疼痛，偏头痛发作时面部敏感性皮肤，腹膜炎患者的敏感性腹壁，乃至整体纤维肌痛患者的超敏反应中出现。

　　痛觉过敏与异常性疼痛根据诱发疼痛的方式分为：机械性（动态、点状、静态）与温度性（冷、热）刺激，即可见于一些外周神经紊乱，如三叉神经痛、外周神经损伤以及带状疱疹后遗神经痛；又可见于中枢神经病理性疼痛(卒中后疼痛、多发性硬化症、脊髓损伤、脊髓空洞症)。这些情况下的临床描述可以有很大不同（见图三）。

　　图三：三种不同类型神经病理性疼痛中痛觉过敏与异常性疼痛的区分图中橙色区域：代表触觉刺激的感觉丧失；红色阴影：代表触觉刺激感觉迟钝；红色区域：代表疼痛；点状：代表引起神经性疼痛的刺激

　　（A）三叉神经痛：以面部阵发性剧烈疼痛为特征，如左图（left）所示，疼痛由三叉神经支配区域的触发点诱发（点状）。非伤害性刺激，例如风吹、咀嚼、刷牙以及一些罕见的伤害性机械刺激，可以导致疼痛的发作（right）。触发区域主要分布在口、唇、鼻周围。

　　纤维髓鞘的破坏，例如血管压迫三叉神经根或多发性硬化斑块，已经证明与阵发性疼痛相关。与其它神经病理性疼痛相比，三叉神经痛临床上没有感觉丧失的症状。

　　三叉神经的另一特征为发作后具有间歇期（疼痛不发作或仅轻微发作），可以持续几分钟。这不同于其它神经病变类型，后者往往持续时间更长甚至出现持续的异常性疼痛或痛觉过敏区域；

　　（B）神经损伤后疼痛是神经病理性疼痛的常见原因，与异常性疼痛相关。具体包括创伤后神经损伤、创伤性损伤（截肢等）、神经压迫（腕管综合征）以及炎症后病变（带状疱疹后遗性神经痛）等。

　　这些情况的典型临床特征为具有阴性症状，即异常性疼痛区域内同时存在感觉丧失区域。异常性疼痛区域可以被映射出来，并指定每种感觉形式。图示病例为膝关节镜检后的隐神经髌下支医源性损伤；

　　（C）中枢神经病理性疼痛：由中枢神经系统典型疼痛信号系统病变或损伤引起，例如脊髓丘脑系统。中枢病理性疼痛的特征是通过脊髓丘脑系统传导的感觉方式（温度、针刺）受到影响。

　　在相同区域，可出现自发性痛或异位痛的阳性症状与体征（right），可位于深部或表皮，并且包括一种或几种感觉特性。

　　典型案例包括：脊髓损伤性疼痛、多发性硬化症、卒中后疼痛。图示为，右侧脑梗伴大脑中动脉闭塞性后的疼痛发展，右侧轻偏瘫、左侧感觉迟钝、左臂自发性疼痛。

　　感觉变化对疼痛的发展有一定的预测价值。研究证实，感觉过敏早于一些神经病理性疼痛的发生。例如，在脊髓损伤与中枢卒中后疼痛中（Klit博士及其同事发现、未发布），早期感觉过敏可以预测中枢疼痛的发展，提示中枢神经过度兴奋的逐渐发生并且早于自发性中枢疼痛的发展。在外周神经病理性疼痛中发现，早期感觉过敏可以增加手术后持续性疼痛的可能性。

　　机械性痛觉超敏（机械性异常性疼痛）与痛觉过敏

　　主要分为3种类型的异常性疼痛与痛觉过敏：轻触诱发的动态机械性痛觉超敏、针刺皮肤诱发的点状样痛觉过敏与异常性疼痛；皮肤或深部组织压力诱导的静态痛觉过敏与异常性疼痛。

　　针对动态机械性痛觉超敏（异常性疼痛）和点状样痛觉过敏的研究较多，可能因为这两者在临床上最为明显。