幕上大面积脑梗死管理

　　幕上大面积脑梗死（Largehemisphericinfarction，LHI），也称为恶性大脑中动脉梗死，是一类高致死、致残性疾病。当临床医师试图为LHI患者确定最合适的治疗方案时，通常发现高质量的临床研究数据极为稀少，当前的卒中指南无法为这些重症患者的日常管理提供方法。

　　近期神经重症监护协会（NCS）和德国神经重症监护-急诊医学协会共同出台了幕上大面积脑梗死管理的临床循证指南，NeurocricalCare杂志发布了该循证指南声明。

　　现将专家们提出的推荐意见归纳如下：

　　1.气道管理

　　a.伴重度呼吸功能不全或神经系统功能恶化的LHI患者应当立即行气管插管（强推荐、证据质量很低）；

　　b.即使在患者无法交流的情况下，符合如下条件应考虑拔管：能够自主呼吸、口咽部无痰液堵塞、无需频繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、镇静药（强推荐、证据质量很低）；

　　c.拔管失败或插管7-14天后不能拔管的患者可考虑给予气管切开（弱推荐，质量证据低）。

　　2.过度换气

　　a.不推荐预防性给予过度换气（强推荐，证据质量很低）；

　　b.对有临床脑疝症状的，推荐可短期给予过度换气（弱推荐，证据质量很低）。

　　3.止痛和镇静

　　a.大面积梗死患者出现疼痛、烦乱、焦虑，推荐给予止痛镇静（强推荐，很低级别证据）；

　　b.推荐最低强度镇静，尽可能早的终止镇静，避免生理学不稳定及给患者带来不舒适感觉（强推荐，很低级别证据）；

　　c.反对每天常规进行唤醒试验，有颅内压危象的患者尤其需谨慎。监测大脑灌注压和颅内压以指导镇静治疗，对于生理学不稳定或身体不适患者应取消或延期每天唤醒试验（强推荐，很低质量证据）。

　　4.胃肠道管理

　　a.大面积梗死早期，推荐行吞咽困难的筛选，患者停止镇静和机械通气后需及时评估有无吞咽困难（弱推荐，很低质量证据）；

　　b.存在吞咽困难的大面积梗死患者需尽快使用鼻胃管（弱推荐，很低质量证据）；

　　c.推荐对于NIHSS评分较高和持续存在吞咽困难者在重症监护室的1-3周内，应马上与其家属讨论放置胃造口导管（PEG）（弱推荐，很低质量证据）。

　　5.血糖控制

　　a.应避免低血糖或高血糖。采用胰岛素治疗，血糖控制目标为140-180mg/dl（强推荐，很低质量证据）；

　　b.避免静脉内输注糖溶液（强推荐，很低质量证据）。

　　6.血红蛋白控制

　　a.血红蛋白水平应维持在7g/dl或以上（强推荐，很低质量证据）；

　　b.临床医生在制定患者最适血红蛋白控制目标时，应考虑其特殊情况如手术计划、血流动力学状态、心脏缺血、活动性出血和动静脉氧吸收障碍（弱推荐，很低质量证据）；

　　c.尽量减少血液样本采集，避免贫血（弱推荐，很低质量证据）。

　　7.预防深静脉血栓

　　a.对于没有颅内压增高证据的稳定患者，推荐早日活动以预防深静脉血栓（强推荐，很低质量证据）；

　　b.所有进入重症监护室和无法活动的大面积梗死患者均需预防深静脉血栓形成（强推荐，很低质量证据）；

　　c.推荐间歇气压疗法预防深静脉血栓（强推荐，中等质量证据）；

　　d.推荐低分子肝素预防深静脉血栓（强推荐，低质量证据）；

　　e.不推荐弹力袜预防深静脉血栓（强推荐，中等质量证据）。

　　8.抗凝

　　a.推荐高血栓栓塞风险患者，大面积脑梗死后2-4周继续口服抗凝药治疗（弱推荐，证据质量很低）；

　　b.早期口服抗凝治疗需要在临床风险评估的基础上进行，且需参考其它诊断结果，如人工瓣膜、急性深静脉血栓（acuteDVT）、急性肺栓塞（acutePE）或经食管超声心动图（TEE）发现心内血栓（弱推荐，较低证据质量）；

　　c.如果无紧急手术指征，推荐未服用抗凝药物的LHI伴房颤或血栓栓塞风险患者可使用阿司匹林（弱推荐，证据质量很低）。