急性脑出血的临床预见经验——帮助病人 保护自己

　　预言是为了消除未知的恐惧

　　在东西方文化之中，都有很多文字记录对未来将发生的事情进行预报或者断言。在缺乏科学的时代，预言一般由某人通过非凡的能力获得预报。人们対预言的追捧，主要是出于对客观事物的发展缺乏足够认识，因而希望借助「先知」们指出一条明路，以消除对未知的恐惧。中国的预言工具主要是《周易》，其后的占卜、命理、面相等均源于此，「预言大师」在江湖上到处都是，但预言大全首推贞观年间袁天罡和李淳风编写的《推背图》，西欧的预言工具主要是占星和塔罗牌，代表作则是中世纪法国的诺查丹玛斯编写的《诸世纪》。用今天的眼光来看，预言没有科学依据，很多东西模棱两可，容易被后人牵强附会，自从诺查丹玛斯预言的1999?年是世界末日被证伪之后，预言更是被列入「迷信」之列，光环顿失！

　　然而，人类对于「预言」本质和目的（对未来将发生的事情进行预测）的追求却有过之而无不及，主要的区别在于方法学的改变，今人在科学技术的支持下对气候变化、社会变革、经济发展和疾病演变等规律进行预测。为了和古代带有迷信色彩的「预言」有所区别，我们大多用预测或预见性（prediction）来命名。

　　预见能力：帮助病人保护自己

　　作为神经科临床医生，我们经常会面临疾病的变化，如何在发生变化之前有所准备（医疗干预+人文关怀）？如何回答病人或家属对病情转归的质问？如何决策病人的最佳治疗时机和时程？都需要我们具有一定的预见能力，人们的惯性思维是，可以接受在预料之中的事，很难接受突发之事，而临床医疗恰恰是一个处处有突发事件的职业，因而掌握疾病规律，了解其变化的概率，对于培养预见能力至关重要。

　　这种预见性主要来自临床经验和基于疾病人口学的统计归纳分析（各种疾病的诊疗指南或预测评分），虽然具有一定的概率性，不能达到百分之百，但对于实践很有帮助。然而，要训练这种预见能力不是一蹴而就的事情，需要长期的文献阅读和经验积累。如果具备了一定的预见能力，对于及时的医疗干预和人文关怀有至关重要的意义，能在很大程度上避免医疗纠纷的发生。

　　如果我们在接诊一个急症患者时根据疾病种类和实际情况就能预见到即将发生的严重事件，就能积极做好医疗干预的准备并对病人和家属做好充分告知，如果病情没有进一步恶化则万事大吉，如果加重了完全有可能因做了充分准备而出现转机。当然，即使无力回天家属也应该能够充分理解，因为我们已经提前预见告知并尽全力了。

　　如果我们接诊一名遗传性感觉运动神经病(CMT)患者，通过诊断完全能预见到治疗效果不好，此时应该坦诚地告知病人或家属医生的作用主要在于明确基因水平的诊断，并不能提供特殊治疗，这样可以避免病人在做了一堆检查之后因医生没有提供另其满意的治疗而心生不满。总之，一旦我们具备一定的预见能力，给病人或家属规划一个进一步诊疗的蓝图，这样可以免去很多麻烦。

　　急性脑出血之预见

　　鉴于眼下紧张的医疗形势，我们很有必要对部分神经科急症的演化规律有所了解，以此培养临床预见能力，更好地帮助病人和保护自己。本篇我们主要根据2015年的最新指南了解一下急性脑出血诊疗的相关知识，借此增加我们的临床预见能力。

　　疾病凶险加强重视交代家属

　　急性自发性脑出血堪称神经科「急症之王」，素以起病快、发展快和死的快列为众症之首。经过患病人群统计归纳后，我们大概知道脑出血发病后30天的死亡率高达35～52%，其中半数死亡发生在起病2天内。通过这些数字，我们对具体的病人就应该有预见性的一系列措施，包括在病人就诊时迅速对病情发展的时间窗、复查CT时机、可能的合并症以及脑外科干预时机做出预计，同时交代家属做好准备，力求「尽人事，安天命」！

　　早期病情迅速恶化是急性自发脑出血的特点（我们很多人在急诊都会碰到本来5ml的血肿在数小时内会加重至死亡，之前如若没有充分告知家属，后果不堪设想），大约20%的患者（五分之一哦！）在急诊接诊评估过程当中格拉斯哥评分就会下降2分以上，另有15～23%的患者（又是五分之一）在到达医院1小时内病情会迅速恶化，这些基于人口学统计总结归纳的数据，可以让我们有预见性地从病人下了救护车后就正告家属，病人的病情即使到了医院也会在短期内迅速加重，这是由疾病本身所致，医院并非保险箱。另一方面也说明，对于每一个急性脑出血病人，急诊医生都应该告知病危，做好相应的记录、监护并提高护理级别，加强巡查。

　　了解疾病发展增强预见能力

　　此外，在发病3小时内行CT检查的患者中，约有28%～38%其血肿体积在随后的数小时内会比原有血肿体积增大1/3。Brott等发现38%的脑出血患者在起病最初的20小时内血肿会扩大，主要发生在第1个小时内。通过这些数据我们就可以大致推断脑出血患者中发生血肿扩大的比例和主要时间窗，以此决定复查头颅CT的时机。当然，为了提高预见性的精确性，学者们一直在研究血肿扩大的危险因素（包括血肿不规则、血肿分叶、血压过高等），目前比较热门的是在CTA和CT增强后出现的「spotsign」，即为血肿内出现增强灶，「spotsign」越多血肿扩大的风险就越高（见下图，图A为普通基线CT；图B为CTA，可见血肿内的spotsign；图C为增强后CT，可见spot强化明显；图D为1天后血肿明显扩大）。

　　从急性脑出血的严重合并症（脑室出血、脑积水）来说，我们也需要有预见能力并予以监测和告知。脑室出血约见于45%的病人，而一旦合并脑室出血，病人预后又被拉开好几条街，死亡率可从20%上升到51%。当然，如何预测是否会发生脑室出血还是有些科学根据的，即发生在基底节和丘脑区域等深部的血肿容易继发脑室出血。既然脑出血有占位效应以及会合并脑室出血，脑积水的发生就有很高比例。有研究表明23%的脑出血患者会出现脑积水，而伴有脑室出血者则高达55%，合并脑积水者其预后也明显变差。

　　请会诊叫队友争取最佳方案

　　如何请出好队友脑外科医生进行干预也是接诊医生需要预见性考虑的问题，一般而言，对于小脑出血伴神经功能持续恶化者或压迫脑干者或继发脑积水者，应该预见性尽早请脑外科医生会诊干预（I，B）；而对于幕上血肿伴持续神经功能恶化者则可将血肿清除术作为保命的手段，但神经功能预后可能不佳（IIb，C）；对于幕上血肿且中线偏移而昏迷的患者，进行伴或不伴血肿清除术的去骨瓣减压可能会降低患者的死亡率（IIb,C）。有了这些知识点作为展现预见能力的基础，就能获取病人家属的信任和帮助病人争取可能合理的干预时机。

　　累积大牛经验进行预后评估

　　如果一个急性脑出血患者连续顺利通过急性加重期、血肿扩大期、脑水肿高峰期、脑室出血/脑积水并发症期等重大生死关头后仍然屹立不倒，则需要对其脑出血复发和神经功能预后进行预测评估了。这种预见能力的形成不是从天上掉下来的，是无数医生学者通过归纳研究总结逐渐形成的一套体系。就脑出血复发而言，其累计年复发率为1～5%/年，脑出血发生第二次出血是脑梗塞发生第一次出血的6.6倍，由此可见，再出血的比例并不是非常高，但不能不防，可通过以下危险因素预见性筛出高危病人，包括(1)脑叶出血；(2)高龄；(3)GRE序列可见多发微出血；(4)长期使用抗凝药物者；(5)ApoEε2或ε4基因携带者，并实施严格血压控制、调整抗凝/抗血小板药物以及改变生活方式。

　　就脑出血病人的远期功能预后而言，因为其个体差异太大很难一概而论，但也有一些使用广泛的量表来帮助临床医生对实际的病人进行预测。譬如FUNC评分就被用于预测脑出血病人在90天后的独立生活能力，它包括脑出血量、脑出血位置、年龄、GCS评分以及出血前智能受累情况等（见下图），FUNC评分小于4分者不太可能恢复到独立行走，而80%以上分数在11分的则可恢复到独立行走，总而言之，FUNC分数越高，能恢复到独立行走的比例也就越高。借助这个临床量表，在对脑出血病人90天功能恢复的评估方面是否就有些底气了？

　　由于篇幅有限，本文主要通过急性自发性脑出血来阐明临床预见能力的重要性（见下图），以及如何在实践中获得并强化这种预见能力（文献的阅读+经验积累）。试想一下，一个脑出血病人被你接诊后，其病情的进一步发展基本都被你提前命中，是不是很「cool」的一件事，纵使刘伯温在世的成就感，也不过如此吧！