自发性脑出血最新诊疗指南

　　自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新ICH治疗指南。该指南一方面是为更新2010年出版的AHA/ASAICH指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临床医生治疗脑出血的重要性。

　　该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护学会认定，发表于近期的Stroke杂志。这是一份有关急性ICH患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。

　　现将指南推出的14个方面的推荐意见归纳如下：

　　急诊诊断和评估

　　1.基线严重程度评估应该作为ICH患者初次评估的一部分（I类推荐，B级证据；新增推荐内容）；

　　2.采取快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性卒中和ICH（I类推荐，A级证据；同上一版指南）；

　　3.行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、静脉造影、增强CT、增强MRI、MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa类推荐，B级证据；同上一版指南）。

　　抗血小板药物/预防深静脉血栓

　　1.合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C级证据；同上一版指南）；

　　2.由于服用VKA（维生素K拮抗剂）而导致INR升高的ICH患者，应停用VKA，补充维生素K依赖的凝血因子，纠正INR值，并静脉应用维生素K（Ⅰ类推荐，C级证据）；使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb类推荐，B级证据）。rFVIIa并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，C级证据；较上一版指南有修订）；

　　3.对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；

　　4.对于服用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；

　　5.曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；

　　6.尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用rFVIIa会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A级证据；同上一版指南）；

　　7.ICH患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，B级证据）；加压性弹力袜对减少DVT或改善预后无益（III类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）；

　　8.症状发生1-4天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb类推荐，B级证据；同上一版指南）；

　　9.对于症状性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa类推荐，C级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa类推荐，C级证据；新增推荐内容）。

　　ICH血压管理

　　1.对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg可能是安全的（I类推荐，A级证据），并可改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；

　　2.对于收缩压>220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）。

　　一般监测和护理

　　ICH患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）。