静脉溶栓是急性缺血性卒中最主要、最有效的治疗方法之一。而溶栓治疗的并发症--症状性脑出血(SICH)是其最大的顾虑。与自发性脑出血相比,溶栓后SICH体积更大、症状更重,如何治疗溶栓后SICH是临床医生面临的重大挑战之一。
定义
目前为止,定义溶栓后SICH的标准尚不一致。PROACTII、ECASS以及SITS-MOST等研究共同提议将其定义为:
NIHSS评分下降4分以上,并且不是由于评估者主观波动所致,而是与临床症状相关的脑出血。
有关SICH发生的时间点也无定论。NINDS、SITS-MOST以及DEFUSE研究中其时间点为36小时;而在ECASSII研究中为7天。
影像学分级
欧洲合作组急性脑卒中研究II(ECASSII)将sICH定义为缺血性脑卒中后影像学上有出血表现,包括出血性梗塞分类HI1、HI2和脑实质梗塞分类PH1、PH2。
治疗
目前治疗尚没有统一标准化指南。
大部分SICH发生在接受溶栓治疗后的24小时内,而致命性出血则发生在前12小时。如果医生怀疑溶栓后SICH的可能,应立即停止溶栓治疗,直至排除ICH。
NINDS研究推荐的管理方案
1.疑似脑出血(新发头痛、恶心、呕吐等)
(1)停止r-tPA输注;
(2)立即抽血进行检查:PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血;
(3)立即行平扫头颅CT检查。
2.证实脑出血
(1)给予6~8个单位冷凝蛋白输注,随后给予6~8个单位血小板输注;
(2)神经外科会诊;
(3)血液科会诊,注意目前的凝血功能;
(4)静脉给予ε-氨基己酸4~5g,输注1小时以上;随后每隔一小时给予1g,直至出血停止;
(5)每4小时检查一次纤维蛋白原水平,根据需要输注冷凝蛋白,并维持纤维蛋白原水平>150mg/dl;
(6)每15分钟监测一次血压;
(7)定期监测血液学参数(全血细胞计数、PT/PTT),重新评估凝血状态,需要时给予输血治疗;
(8)考虑复查头颅CT检查以评估ICH是否扩大;
(9)有关外科和/或内科治疗需要商讨共同决定。
治疗相关药物
1.冷凝蛋白
起效快,常用剂量为8~12U。但是10U的冷凝蛋白不足以补充rtPA减少的纤维蛋白原。在一项研究中,50%的患者接受了所荐剂量的冷凝蛋白治疗,但血肿有所增大。
2.血小板输注
美国心脏协会/美国卒中协会指南推荐血小板输注作为SICH的治疗,但血小板功能障碍在SICH形成机制中的作用尚不明确。
3.新鲜冷冻血浆
可对抗rtPA引起的纤溶酶活性增高。
大剂量静脉滴注需缓慢进行,防止血容量负荷过重或其它输注反应;增加了纠正凝血障碍所需的时间,可能在凝血障碍被纠正前,就出现血肿增大和临床情况恶化。
4.ε-氨基己酸
不仅可抑制纤维蛋白的溶解,还可增加纤维蛋白原的水平。治疗潜在风险为ε-氨基己酸理论上可增加血栓性事件,但这并未得到meta分析的支持。
5.维生素K
相对安全,需要较长时间才能纠正凝血障碍以及纤维蛋白原水平得不到有效补充,故并非SICH患者理想的单一疗法。但是维生素K有助于稳定脑实质内的血肿。
6.凝血酶原复合物
优点为不需要大容量的静脉输液,需额外补充纤维蛋白原。应用凝血酶原复合物纠正凝血障碍,应该考虑血栓形成风险(较低,约为1%),特别是缺血性卒中的患者,更应注意此点。
7.重组因子VIIa
半衰期较短(2.3个小时),尚无对溶栓性SICH患者应用重组因子VIIa的报道。应用该疗法时,需要权衡血栓性事件风险。
活血祛瘀,通脉活络。用于脑络瘀阻引起的中风偏瘫,心脉瘀阻引起的胸痹心痛;脑梗塞,冠心病心绞痛见上述证候者。
健客价: ¥29.9用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。
健客价: ¥4.8活血化瘀,破血散结。用于血瘀中风,半身不遂,口眼歪斜,舌强语蹇,舌紫暗,有瘀斑等,及高血压脑出血后的脑血肿、脑血栓见上述症候者。
健客价: ¥32用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。
健客价: ¥7主要用于脆性增加的毛细血管出血症,也用于高血压脑病、脑出血、视网膜出血、出血性紫癜、急性出血性肾炎、再发性鼻出血、创伤性肺出血、产后出血等的辅助治疗。
健客价: ¥5用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。近年来有关文献报道,本品可用于慢性荨麻疹,老年性皮肤瘙痒等过敏性皮肤病。
健客价: ¥6用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。本品可用于慢性荨麻疹。
健客价: ¥10主要用于脆性增加的毛细血管出血症,也用于高血压脑病、脑出血、视网膜出血、出血性紫癜、急性出血性肾炎、再发性鼻出血、创伤性肺出血、产后出血等的辅助治疗。
健客价: ¥4.5主要用于脆性增加的毛细血管出血症,也用于高血压脑病、脑出血、视网膜出血、出血性紫癜、急性出血性肾炎、再发性鼻出血、创伤性肺出血、产后出血等的辅助治疗。
健客价: ¥5.5用于脑血栓形成、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血恢复期、蛛网膜下腔出血恢复期、脑外伤后遗症、内耳眩晕症、冠状动脉硬化及由于末梢循环不良引起的疾病等治疗。近年来有关文献报道,本品可用于慢性荨麻疹,老年性皮肤瘙痒等过敏性皮肤病。
健客价: ¥9.9用于进行性肌萎缩、脑出血后遗症、心功能不全、心肌疾患及肝炎等的辅助治疗。
健客价: ¥25适用于脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等。
健客价: ¥72适用于脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等。
健客价: ¥30活血化瘀,芳香开窍,降脂抗凝。用于脑梗塞(脑血栓、脑栓塞、多发性脑梗塞、腔隙性脑梗塞),冠心病、心绞痛、心肌缺血等缺血性心脑血管疾病。
健客价: ¥43用于测量成人血压及脉搏数。
健客价: ¥175适用于各种原因的蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛和急性脑血管病恢复期的血液循环改善。钙拮抗剂,用于缺血性脑血管病、偏头痛、轻度蛛网膜下脑出血所致脑血管痉挛、突发性耳聋、轻中度高血压病。
健客价: ¥5活血化瘀。用于缺血性中风中经络恢复期瘀血痹阻脉络证。症见半身不遂,口舌歪斜,偏身麻木,语言不利,头晕目眩,颈项强痛等。动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞和腔隙性脑梗塞见上述证候者。
健客价: ¥45用于脑出血、脑手术、脑外伤、脑动脉硬化等引起的意识障碍。亦可用于老年性痴呆、慢性记忆障碍、抑郁症、酒精中毒、新生儿缺氧症、小儿智力发育障碍及儿童遗尿症等。
健客价: ¥18适用于急、慢性脑血管病、脑外伤、各种中毒性脑病等多种原因所致的记忆减退及轻、中度脑功能障碍。也可用于儿童智能发育迟缓。
健客价: ¥8清热解毒,镇惊开窍。用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价: ¥140清热解毒,镇惊开窍。用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价: ¥168清热解毒、镇惊开窍。用于热病、邪气入心包、高热惊厥、中风昏迷及脑炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述症候者。
健客价: ¥858清热解毒,镇惊开窍。用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价: ¥59清热解毒,镇惊开窍。用于热病,邪入心包,高热惊厥,神昏谵语;中风昏迷及脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、脑出血、败血症见上述证候者。
健客价: ¥560