进展性脑梗死的诊断与处理！

　　进展性脑梗死是临床上十分常见的现象，然而目前尚无相关的指南或共识以指导临床医生的诊疗。重庆医科大学附属第二医院的李长清教授针对进展性脑梗死的诊疗做了精彩讲座，笔者将课程内容简单整理如下，以飨读者。

　　进展型脑梗死与患者预后

　　进展性脑梗死，亦名恶化性脑梗死，指任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死。进展性脑梗死的定义标准，目前广泛用于各种研究中的标准有：加拿大卒中量表评分增加1分、斯堪的纳维亚卒中量表评分增加2分、NIHSS评分增加2分或更多。

　　进展性卒中可以分为两种时期：（1）最初48~72小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；（2）病后3~7天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。

　　10年来的各项研究发现，进展性卒中是临床上的常见现象，发生率可在10%~40%之间。而发生时间，大部分病人在发病后的48~72h内出现症状加重，然后病情开始趋于稳定，而少部分病人可能在这之后还在加重。

　　进展性脑梗死对患者的预后密切相关，国内外多项研究都提示，不管是总死亡率、长期致残率、3个月不良预后发生率还是更差生活能力等上面，END都强烈提示预后差。

　　进展性脑梗死的预测因素

　　1.住院期间神经功能恶化预测因素

　　肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。

　　2.早期神经能功能恶化预测因素（临床）

　　高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24小时内的体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前TIA。

　　3.早期神经功能恶化预测因素（影像学）

　　（1）早期CT改变：皮质或皮质-皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影；

　　（2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见；

　　（3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见；

　　（4）CT平扫存在占位效应；

　　（5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞；

　　（6）TCD在发病6小时内大脑中动脉血流消失；

　　（7）缺血半暗带存在（PWI/DWI不匹配）。

　　4.早期神经功能恶化预测因素（生化）

　　（1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D-二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/肌酐比；

　　（2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血浆内皮素；

　　（3）血浆铁蛋白、超敏反应蛋白；

　　（4）脑脊液：分泌水平、胶质纤维酸性蛋白、S1OOB蛋白含量、5-羟色胺酸水平；

　　（5）谷氨酸运载体基因（EAAT2）突变。

　　5.进展性卒中的发生原因

　　80%为脑部的原因（侧支循环衰竭、栓子移位、再发脑梗死、开通血管再闭塞、脑水肿、痫性发作、出血转化），20%为医源性及全身的病因（低血压、代谢紊乱、感染、充血性心力衰竭或心肌梗塞）。其中全身及神经系统的各种并发症是进展性卒中的一种重要原因。

　　诊断与评估

　　1.早期快速全面的检查和评估，可帮助预测病情恶化的可能性；

　　2.随后反复的评估尽早发现恶化的存在并寻找恶化的原因；

　　3.对高危或已出现恶化的患者需要评估：意识、瞳孔、生命体征、全身并发症与合并症、梗塞的部位与范围、缺血半暗带的存在及其范围、脑血流动力学改变的范围、头颈部血管情况、出血转化、脑功能等。

　　进展性脑梗死的处理

　　1.持续血管闭塞

　　国外各项研究提示：病情恶化患者极有可能存在大面积的缺血半暗带及持续的血管闭塞，因此，不能仅予以抗血栓治疗，更需要关注再灌注或者血流动力学治疗。

　　闭塞的血管再通是避免急性缺血性脑卒中病情进展的最佳方法。对于病情加重患者的检查需要包括血管及缺血半暗带的成像，以明确是否血管仍阻塞或者缺血半暗带发展为梗死。对存在缺血半暗带而血管仍阻塞者可以考虑晚期再灌注治疗。各种原因不能开展再灌注治疗者，需要考虑增加侧支循环治疗。

　　对于大动脉闭塞的END患者（8~24小时），机械取栓以实现血管再通可能是合理的方法。对于静脉溶栓反应欠佳的大动脉闭塞患者，补救性动脉内溶栓或机械取栓以实现血管再通可能是合理的。

　　2.血压管理

　　中国急性缺血性卒中诊治指南2014中，关于血压管理，提出的是：

　　（1）准备溶栓或血管再通者，血压应控制在SBP＜180mmHg、DBP＜100mmHg；

　　（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理：

　　a.应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；

　　b.血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化；

　　c.可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。

　　而关于急性期血压管理与END，国内（徐州医学院连云港医院）Ji等前瞻性观察873例脑梗死急性期（病后7天内）患者血压与神经功能恶化、预后的关系，发现：SBP140~150mmHg/DBP90~100mmHg为最佳血压；SBP＜100mmHg/DBP＞120mmHg与预后不良有关。