脑血管狭窄 + 脑梗死 + 高血压，血压如何调控？

　　都知道血压高不好，需要降压。但是如果患者合并有脑血管狭窄，血压应该怎么控制呢？我相信这个问题真有很多大夫意见不一。

　　而事情的真相又是怎样呢？

　　如上图所示，怀揣梦想的人一定是这么想的：

　　斑块造成血管重度狭窄，狭窄后的血管远端供血不足，适当的升高血压会使远端供血增加，这样就可以在一定程度上避免脑梗死的发生了。

　　你是不是也是这么想的？

　　问题是梦想与现实间的距离究竟有多远呢？

　　且听我细细道来。

　　其实这个问题分为两个方面：

　　脑血管狭窄的脑梗死二级预防血压如何管理？

　　脑血管狭窄的脑梗死急性期血压如何管理？

　　先说第一个问题

　    这种患者临床还是很常见的，患者发现有颅外或者颅内大动脉的中度或重度狭窄，既往有梗死，现在处于梗死的二级预防。患者同时合并有高血压病，这个时候降压的目标值应该是多少呢？

　　2010年中国高血压指南中明确指出：脑卒中后高血压患者血压目标值为<140/90mmHg。

　　这注意，这里并没有区分有没有血管狭窄。也就是说按照这份指南，完全可以不管有没有血管狭窄，降压至140/90mmHg。

　　估计有人该说有点牵强附会吧。

　　「中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014」中明确指出：

　　1.既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗。

　　2.既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。（「数天后」说的很巧妙啊，为什么这么说呢？下面咱们就知道了）

　　3.由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。

　　这个说的够清楚了吧。

　　继续看。

　　2014年AHA/ASA脑卒中二级预防指南中也做出了和中国相应指南一致的推荐。其实中国指南就是美国指南的中文翻译版，不信你找原文对照一下看是不是。

　　看完这个指南我也终于知道咱们中国指南中「数天后」的来历了，因为美国指南里说到「firstseveraldays」后可以继续抗高血压治疗。

　　下面再看看单个的研究。

　　世界上第一个证实脑卒中二级预防中降压有效性的研究是PATS研究，该研究平均随访24个月，结果表明降压显著降低了脑卒中的再发。

　　类似的研究还有PROGRESS研究、SP3研究、MOSES研究。虽然这些研究都没有单独的将大动脉狭窄的患者区分出来，但是结果都表明降压是正确的。

　　大名鼎鼎的SAMMPRIS研究，纳入对象是颅内大动脉中度狭窄患者。无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下，单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。这也说明了将血压降至140mmHg以下完全适合颅内大动脉狭窄的患者。

　　总结一下，虽然多数研究没有单独区分出颅内外大血管狭窄的患者。但是所有研究结果、指南和共识都推荐在脑卒中的二级预防中将血压至少降至140/90mmHg以下。

　　从来没有证据表明二级预防中将血压控制在较高水平能够让颅内外大动脉狭窄的患者获益。

　　梦想很丰满，现实却很骨感。学过生理学的都知道脑血流有自身调节功能，不是说把血压增加，脑血流灌注就会增加的。但是血压增加给血管带来的损害确是实实在在的。

　　因此答案很清楚了吧，有大动脉狭窄就让血压控制在稍高水平只是一个美好的梦想，梦想与现实之间的距离还是相当大的。

　　在这里也顺便吐槽一下临床上脑梗死急性期日益滥用的、所谓的增加脑灌注药物，除了确实是低血容量导致的梗死，增加脑灌注药物效果也并不像想象中那么美好，如果有兴趣咱们以后可以单独谈谈这个问题。

　　关于第二个问题

　　二级预防说的很清楚了，也没有争议了。下面说说第二个问题，脑梗死急性期血压该怎么管理呢？降不降？什么时候降？降到多少？

　　发现问题还是这样，研究仍然没有把大动脉狭窄引起的脑梗死单独区分开来，那咱们就合在一起说说各种原因引起的脑梗死的血压管理吧。