今天的问题很简单:围手术期抗栓药物停不停?
回答起来却没有那么简单,要回答好这个问题,我觉得要考虑以下几个方面
1.暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗?
2.不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗?
第一个问题:暂时停用抗栓药物后的血栓事件风险大吗?
来看看一项RCT研究
结果相当的惊人,停用阿司匹林组的血栓事件发生率为9.0%,不停用阿司匹林组的血栓事件发生率为1.2%。围手术期停用阿司匹林竟然使血栓事件的发生率上升了7.2%。
再来看看另外一项病例对照研究
结果表明围手术期停用阿司匹林是脑卒中或TIA发生的强危险因素,OR值为3.4(95%CI1.08~10.63)
再来看一项纳入了39512例患者的回顾性队列研究
结果表明围手术期停用阿司匹林使卒中的发生风险增加了40%。
我们知道阿司匹林和华法林用途不同,围手术期停用阿司匹林增加了卒中风险,那么围手术期停用华法林会有什么样的后果呢?
结果表明,即是短期停用华法林(小于5天)也增加了血栓事件的风险。(RR值5.595%CI1.2~24.2)
上面说了那么多,说明围手术期停用抗栓药物会增加血栓事件的发生。但是事情都是有正反两面的。问题2来了……
第二个问题:不停用抗栓药物围手术期出血风险大吗?
回答这个问题还是要用事实说话。
我直接说结果吧,这项研究表明阿司匹林不增加口腔科手术的出血风险。
阿司匹林不增加眼科手术出血风险
手术有千千万万种,我要一直罗列下去吗?那样估计我没有写烦,估计您就已经看烦了吧。
去粗取精,去伪存真。我们总结一下吧。以下这个是2013年发表在Neurology上面的围手术期抗栓治疗指南。
指南中很好的总结了不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险,我们一起来看看:
这个指南最后做了16条推荐。有时间了可以去详细看看(PMID:23713086),每一条只是说要告知患者有风险,或者说告知患者可能会增加出血风险。并没有给出什么时候停,什么时候不停的定论。
查到这里你明白临床中围手术期抗栓药物到底用不用停了吗?反正我还是没有明白。
举个例子吧,根据这个指南,如果不停用阿司匹林做髋关节手术出血风险“很可能增加”,但是我们能够根据这个就在髋关节手术围手术期停用阿司匹林吗?
显然是不对的,因为我们要权衡不停用的出血风险与停用的血栓风险那个占主要的。那么问题是我们怎么权衡呢?
看来还要继续Pubmed……
终于让我找到了,第9版ACCP抗栓与溶栓指南中有一部分就是专门说这个问题的。
这一部分的指南林林总总写了37页,参考了大量的研究和文献,仔细看看,这个指南的临床可操作性很强,说的很具体,至少人家给出了到底应该怎么做。有时间可以仔细看看原文,总结一下
如果要停用华法林,建议术前5天停用
因为根据华法林的药代动力学,5天左右凝血功能可恢复正常)
如果术前停用了华法林,建议术后12~24小时内重新开始服用华法林。
如果患者有机械瓣膜,房颤或者深静脉血栓,若伴有血栓形成高危因素,建议在停用华法林期间采用桥接治疗(肝素或低分子肝素)。若伴有血栓形成低危因素,不建议桥接治疗。
还没有说到正点上,别着急,慢慢来
对于华法林治疗期间拟行牙科手术的患者,建议手术前后继续华法林治疗,同时口服止血药,或者术前2~3天停用华法林。
这一条似乎和第一条有点矛盾啊,不过仔细想想也容易理解,因为牙科手术比较小,所以就采取了这种的方法,也就是同时吃止血药,或者停2~3天,让华法林的作用减弱但不是完全消失。
对于华法林治疗期间拟行皮肤手术的患者,建议围手术期继续华法林治疗
对于华法林治疗期间拟行白内障手术的患者,建议围手术期继续华法林治疗
对于接受阿司匹林进行心脑血管病二级预防的患者,建议在牙科手术、皮肤手术和前列腺手术围手术继续阿司匹林的治疗,而不是术前停用阿司匹林7~10天。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,若拟行非心脏手术,建议手术期间继续服用阿司匹林,而不是术前7~10天停用。伴有血栓栓塞低危的患者,建议停用阿司匹林7~10天。
对于阿司匹林治疗期间拟行冠脉搭桥手术的患者,建议围手术期继续阿司匹林的治疗。
对于双抗治疗(阿司匹林+氯吡格雷)期间拟行冠脉搭桥手术的患者,建议围手术期继续阿司匹林的治疗,同时术前停用氯吡格雷5天。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者,推荐支架植入6周后再行手术,而不是在6周内就行手术;若在6周内必须行手术,建议围手术期继续抗血小板治疗,而不是术前停药7~10天。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者,推荐支架植入6个月后再行手术,而不是在6个月内就行手术;若在6个月内必须行手术,建议围手术期继续抗血小板治疗,而不是术前停药7~10天。
对于采用普通肝素进行桥接治疗的患者,建议术前4~6小时停用普通肝素治疗。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者,建议最后一次使用低分子肝素的时间为术前24小时。
对于采用低分子肝素进行桥接治疗的患者,如果进行的是高出血风险的手术,建议术后48~72小时重新开始低分子肝素的治疗,而不是24小时内开始。
观点总结
好了,证据摆完了,总结一下。
华法林怎么用上面说的也差不多了,就不多说了。重点说说阿司匹林吧。
这么说吧,根据上述证据,除了心脏手术,其他所有手术,如果这个患者有血栓栓塞中危或高危风险,一律不建议停用阿司匹林。
具体哪些患者是高危、中危或低危,可以参考下面这个指南。但是,并非所有患者都是低危,这个没有任何问题吧。
抑制下述情况时血小板粘附和聚集: 1.不稳定性心绞痛(冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.预防心肌梗塞复发; 4.动脉血管的术后(动脉外科手术介入后如主动脉冠状动脉静脉搭桥术,PTCA); 5.预防大脑一过性的血流减少(TIA;短暂性脑缺血发作)和出现早期症状(如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明)后预防脑梗塞。
健客价: ¥12用于普通感冒或流行性感冒引起的发热,也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
健客价: ¥20阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥16抗血栓:本品对血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。
健客价: ¥9本品为非甾体抗炎药。临床可用于抗血栓:本品对血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。
健客价: ¥7.7阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥3阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥15本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。 1、镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。 2、抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。 3、关节炎:除
健客价: ¥3本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥4.5本品主要用于抑制血小板聚集,减少动脉粥样硬化患者的心肌梗塞、暂时性脑缺血或中风发生。同时可用于镇痛,消炎,解热,抗风湿。详见说明书。
健客价: ¥23用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、脑血栓的形成以及慢性心绞痛的治疗;也可用于外科手术后的心瓣膜病及人工瓣膜手术后原发性、复发性血栓静脉炎等。
健客价: ¥25用于感冒或流感引起的发热、头痛;也用于缓解轻、中度疼痛如关节痛、神经痛、牙痛、月经痛、肌肉痛。
健客价: ¥9抑制血小板聚成,防止血栓形成,治疗和预防短暂脑缺血发作、脑血栓、冠心病、心肌梗塞、偏头疼、人工心脏瓣膜,动静脉漏和其他手术后的血栓形成,血栓闭塞性脉管炎等。
健客价: ¥7.8抗血栓:本品对血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉痿或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定性心绞痛。
健客价: ¥17脑梗塞,心肌梗死,脑卒中,脑血栓,心血管内科,神经内科。
健客价: ¥28用于普通感冒或流行性感冒引起的发热,也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛 、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
健客价: ¥7用于下述情况需使用阿司匹林抑制血小板粘附和聚集,但患者不能耐受阿司匹林的胃肠道反应时:不稳定心绞痛、急性心肌梗塞、局部缺血性脑血管障碍等。
健客价: ¥48用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥108用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥65用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: 1.心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 2.急性冠脉综合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶
健客价: ¥40本品适用于15岁及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动诱发的支气管收缩。 本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状(15岁及15岁以上成人的季节性过敏性鼻炎和常年性过敏性鼻炎)。
健客价: ¥39本品适用于儿童哮喘的预防和长期治疗,包括预防白天和夜间的哮喘症状,治疗对阿司匹林敏感的哮喘患者以及预防运动引起的支气管收缩。本品适用于减轻过敏性鼻炎引起的症状。
健客价: ¥41用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·近期心肌梗死患者(从几天到小于35天),近期缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥78用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥88