关注老年期的认知障碍

　　对于老年精神科医生来讲，2013年问世的DSM-5中最大的一个变化就是"痴呆"一词消失了，取而代之的是"神经认知障碍"。在此之前，中国台湾和香港的老年精神医学会通过投票也将"痴呆"改为"认知障碍症"。更名固然有消除歧视，减少偏见的考虑，但是医学界摈弃"痴呆"这一使用了两百年的医学术语，还有更为复杂的学术背景。

　　第一，作为描述智能严重受损的一种临床状态，"痴呆"一词远远无法概括不同严重程度患者的精神功能水平。比如，1例阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease,AD）早期的患者，可能基本保持独立的生活能力，有一定的社交功能，甚至还可以完成简单的工作任务。将其划归"痴呆"范畴，除了患者及其家属心理上难以接受之外，也会对治疗策略、照料计划的准确制定与实施带来影响。随着社会动员的广泛性、公众健康知识普及程度和老年精神卫生服务可及性的提高，痴呆患者的就诊延迟时间大大缩短，而医生对痴呆的识别能力也在不断提升，这就使得相当一部分痴呆患者在疾病的早期就获得了诊断，这些患者的临床相与我们以往所熟知的"痴呆"患者相去甚远。第二，随着对痴呆研究的不断拓展，很多少见类型的痴呆也逐渐进入临床医生的视野。传统概念中以记忆减退起病，逐渐出现智能全面下降的"痴呆"病程，现在有了更为复杂和细致的区分。如枕叶痴呆最早出现的症状是面孔失认，额颞叶痴呆以人格改变和社交损害为首发症状，路易体痴呆的患者认知损害以执行功能为主，而且有明显波动，这些疾病实体如果仅仅以"痴呆"一言以蔽之，会丢失掉很多重要信息。

　　老年期的认知障碍其实并不仅仅是老年期各类痴呆的主要临床症状群之一，也不只是其前驱状态。实际上，在老年期各类精神障碍中，认知损害都是十分常见且需要在诊断、鉴别诊断、制定治疗方案时必须要考虑的。例如，老年期抑郁障碍中，认知损害不仅多见而且有时表现还十分突出，造成所谓"假性痴呆"的独特临床相。而持久且严重的认知损害，往往预示着老年期抑郁障碍患者治疗更加困难，转归更差。

　   老年期认知障碍的成因比较复杂，增龄肯定是一个主要因素，但是个体的脑储备、合并躯体疾病、生活方式等，也会影响认知障碍的发生发展。

　　本期老年精神医学重点号中共收录了5篇文章。聂晓璐等对国内最近15年发表的有关轻度认知损害（mildcognitiveimpairment,MCI）的流行病学调查进行了荟萃分析，得出了MCI平均患病率为14.5%。郭忠伟等对伴发抑郁症状的AD患者脑弥散张量成像做了分析，探讨了AD患者抑郁情绪发生的神经病理机制。黄若燕等对广州地区近千例MMSE筛查阳性的老年人分别进行了2年和6年的随访，不但得出了MCI向痴呆和AD的平均年转化率，也在一个特殊群体，即首次MMSE筛查阳性而复查正常的老年人中分别报告了MCI、痴呆和AD的年发生率，及各自的风险因素。潘伟刚等对晚发抑郁症患者，使用近红外光谱成像技术探讨在词语流畅性测验任务状态下前额叶的激活状态，发现晚发抑郁症患者存在执行功能损害，且与额叶功能下降有关。此外，我们都知道AD患者中存在着不同程度的视空间障碍，严重者会丧失对平面和立体影像的区分能力，如有的AD患者会对着电视机里出现的人物高声叫骂，将其当成闯进家中的不速之客。同时，AD的照护者也会报告患者常常会有行动笨拙，易跌倒等表现。对此，金梅等做了一个很有意思的研究，她对一组患者分别进行了视空间功能和平衡能力的测试，发现视空间功能是平衡功能的独立危险因素之一。

　　这期重点号的文章反映了我们在老年期认知障碍领域的研究关注点和研究水平。应该说，老年精神卫生工作者在繁忙的临床服务之余还从事临床科研，难能可贵。但不得不承认的是，在老年认知障碍领域精神科医生的研究，无论是规模还是质量都落后于神经科医生。2004年一项调查显示，我国专科精神卫生机构中，设立老年精神科的只有30%。近年来，精神卫生机构中开展老年精神卫生服务比例越来越高。衷心希望我们的同道能够在满足广大老年患者临床服务需求的同时，也能够通过高水平临床科研的开展，切实推动老年精神医学学科的发展，尤其是对老年认知障碍的深入了解，尽一份力量。