脑梗死不用他汀行不行？

　　关于抗血小板治疗的重要性和误区，我已经在《煮酒论英雄：三谈双抗与单抗之争》中做过详细的分析。今天我们就说说他汀，也就是我们常用的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等等。

　　经过多年来不断推广，他汀的应用不仅已经深入每个神经科医生的内心，也深入了许多老百姓的内心；经常有亲戚朋友拿着超声报告的颈动脉斑块结果，咨询我要不要用降脂药物，如此也可管中窥豹了。

　　急性脑卒中的进展在临床十分常见，为了阻止卒中进展，我们有时把阿托伐他汀从20mg增量至40mg，再增量至60mg，最大用到80mg。然而，他汀在急性脑梗死的治疗中真有如此神奇的作用吗？

　　或许，我们只是在一厢情愿。

　　循证苦旅

　　这是最经典最新版的本科神经病学教材，然而在急性脑卒中和TIA的治疗中根本就没有提到他汀。您没有看错，教材中甚至对三七、川穹嗪、葛根素等做了描述，压根只字不提他汀！

　　有人该说，教材总是落后于时代。如果有兴趣，您可以查查看最新的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2014》中他汀的位置在哪里。

　　最新的《美国急性脑卒中管理指南》，对他汀倒是做了不少描述，但并没有说他汀有降脂稳定斑块等作用，而是可能有神经保护作用。

　　根据一些小样本研究表明，一直应用他汀的患者，急性卒中后暂停他汀与不良预后相关。于是指南推荐，对于急性脑卒中前就服用他汀的患者，建议继续应用他汀治疗（Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable）;而对于其他患者，指南压根就没有做出任何推荐。

　　追根溯源

　　这就奇怪了，那我们经常听的什么强化降脂，LDL要降50%，什么1.8达标，这都是什么呢？

　　其实这些言论证据是来自《美国卒中和TIA二级预防指南》：

　　Statintherapywithintensivelipid-loweringeffectsisrecommendedtoreduceriskofstrokeandcardiovasculareventsamongpatientswithischemicstrokeorTIApresumedtobeofatheroscleroticoriginandanLDL-Clevel≥100mg/dLwithorwithoutevidenceforotherclinicalASCVD。

　　也就是说，其实在脑梗死急性期我们用他汀并没有太多证据。原来不少人可能是张冠李戴，把二级预防的证据转嫁至急性期治疗。毕竟稳定/缩小斑块不是几天就可以见效的。

　　有人可能会说，二级预防从发病24小时内就开始不行吗？

　　当然可以。但他汀虽好，在脑梗死急性期的治疗中，我们不要把它看得太重要了。如果一位患者服用20mg阿托伐他汀，第二天病情加重了，您千万不要认为如果第一天把他汀加量至40mg或60mg就能阻止第二天的进展。

　　证据来了

　　在刚刚闭幕的2017年世界脑卒中大会上，来自日本的ShinichiYoshimura博士公布了他们的前瞻性研究，这项研究真是搔到了痒处。

　　ShinichiYoshimura博士将急性脑卒中的患者随机分为两组，一组在入院24小时内用他汀治疗，另外一组入院7天后用他汀治疗。这些患者的平均年龄为70岁，入院前18%的早期治疗组和13%的延迟治疗组患者已经应用他汀治疗。

　　结果表明主要终点（90天的mRS评分）两组没有统计学差异，P=0.7；而其他次要终点如NIHSS、新发卒中、SAH等也均没有差异。

　　当然，也有研究认为，早期用他汀可改善预后。

　　这是2013年发表在Neurology上的回顾性研究，表明早期用他汀与早期良好预后相关，OR值1.68,95%CI1.26-2.25，P＜0.001。但需要注意的是，这项研究是回顾性队列研究。

　　两项研究结果，您更相信哪一个呢？

　　总结一下

　　目前来看，急性期不用他汀完全合情、合理、合法。

　　那为什么现在有人在急性期纠结于用哪个牌子的他汀，是用20mg还是40mg？除了其他原因，作为神经科医生，在脑梗死的急性期，除了溶栓我们其他有效的干预手段几乎没有啊，不纠结这个纠结什么呢？