临床神经科的趣味性：豪斯和福尔摩斯

　　在我的概念里，神经科最吸引人的地方在于每个case的诊疗过程，在很多情况下，这一过程是一场“头脑风暴”。

　　鉴于部分神经科疾病的复杂性、病理的不易获得性和不确定性（譬如很多颅内非肿瘤性病变在做了病理活检后依然只能给予一个描述性诊断），病患的诊断无法依据一张检查报告给出明确诊断。

　　此时，需要神经科医生在充分分析患者临床资料并全面整合检查信息后对疾病的定位和定性诊断做出一个合理的解释，这一过程是“动脑筋”的，有时甚至是“死无对证”的，因而充满了挑战和趣味。

　　从本质上说，医生与侦探有很多相似的地方，两者都习惯于把各自的工作对象称为“case”，就像职业上的孪生兄弟，但神经科医生在这方面更为突出，因为他们经常会面临头绪不清的疑难杂症。

　　在美剧中，“怪医”豪斯所面临的的疑难杂症大部分都是神经科疾病，因此本文就擅自将豪斯作为经过艺术化的神经科医生代表了（均以豪斯为“标杆”的其他科医生不要喷我，哈哈），和同样经过艺术化的“神探”夏洛克进行比较，从中了解我们这个职业和侦探的相似性，激励我们做得能更好。

　　首先，从职业目标上来说，豪斯追求的是查获病因，而福尔摩斯是查获真凶，都是要“透过现象看本质”，把深层的东西挖掘出来，豪斯针对病因解除病人痛苦，挽救生命，福尔摩斯将凶手绳之以法，伸张正义。

　　常有人诟病神经科医生“重诊断，轻治疗”，恰恰说明了寻找病因在临床神经科的无比重要性，如果诊断都没有方向其他就不用谈了。

　　其次，从开展工作的知识背景来说，豪斯和福尔摩斯都具备丰富交叉的科学知识，丰富的自然科学和社会科学知识对于连贯不同信息细节以及合理解释所有现象都是不可缺少的。

　　因此作为神经科医生需要有一定容量的知识体系，不然面对疑难杂症可能就一筹莫展。豪斯在第一季第11集中发现病人家中有白蚁筑巢，根据他强大的自然科学知识推断其诊治的疑难杂症病例是萘中毒，因为白蚁会分泌萘。

　　在福尔摩斯的案件中更加显示了夏洛克非凡的才华，在《跳舞的小人》一章中，正是由于他对密码学的研究，才能破译了跳舞的小人中蕴含的密码信息，从而使案件得以侦破。在现实工作中，临床神经科医生知道得越多，越能有助于临床决策的制定。

　　第三，两者都注重观察。所谓“细节之处见真章”，豪斯在第一季第2集中就是通过一个观察发现男孩有肌阵挛现象，由此推翻了前面的诊断，最后证实不然是SSPE。

　　而福尔摩斯在初遇华生医生时就观察到了他脸黑而手腕白，左臂僵硬不自然，就推断他在阿富汗战场上受过伤。当然，仔细观察以及解释观察的现象需要有丰富的知识和严密的逻辑思维做保障。

　　神经科病人的症状和体征丰富多样，我们总是在接诊病人时通过观察获得进一步的诊断分析线索，因此熟知各种症状和体征的意义非常必要。

　　第四，重视证据和信息的收集。为了证实最初的假设，豪斯和福尔摩斯都会想尽办法寻找证据，豪斯会派人到病人家中寻找证据，在第一季第1集中就是通过在病人家中冰箱里发现猪肉才推断病人患有脑囊虫病的。而神探福尔摩斯对证据的收集更是有过之而无不及，他经常亲临犯罪现场仔细勘察，有时甚至化妆出行，总之是为了搜寻更多的信息和证据。

　　神经科医生的临床诊断有时并不在一张MRI片子或病理报告单中，而在于病人的临床信息中。比如有一名伴“假愈”现象的快速痴呆老年女性，头颅MRI提示有弥漫白质病变，多个医生看过，有诊断代谢性脑病、中毒性脑病、病毒性脑炎或脱髓鞘脑病的，莫衷一是，讨论激烈，但都没有证据。

　　病人的诸多临床特点指向一氧化碳中毒迟发脑病，但家属坚决否认家中有煤气泄漏。此时，有医生动之以情理，晓之以“恐吓”，逼家属请煤气公司上门检测煤气管道，结果发现的确有泄漏，诊断终于水落石出。

　　第五，两者在解决问题的时候都会自觉不自觉地应用演绎推理。演绎推理是从一般性的前提出发，通过推导即“演绎”，得出具体陈述或个别结论的过程。

　　豪斯每碰到一个case，就会在小黑板上擦擦写写，他擅于在病患呈现的各类信息中间找到关联，使诊断最后水落石出，我个人非常喜欢这种分析病情的模式，它能更清晰地梳理诊断思路，更直白地关联各种临床信息。

　　福尔摩斯在开篇《血字的研究》中就展现了强大的演绎推理能力，他在命案地点仔细观察了涂在墙上的血字“RACHE”，根据血字的种种痕迹特点，用精彩的演绎法就推测出了犯人的大致特征。

　　我们根据书本上学到的神经科理论知识形成一般前提，在碰到一个具体case时，就是把具体case的蛛丝马迹与一般前提对照印证，排除矛盾的，留下合理的，最终得出对具体case的解释。

　　说得夸张一点，在很多时候，神经科医生和侦探都是在圆一个合理的“故事”，有时可以使故事成为科学事实，但有时故事永远也就是故事！