卒中后高血压 降还是不降？

　　高血压是卒中重要危险因素之一，卒中后血压水平也可直接影响患者预后。那么卒中患者血压管理策略应该如何制定？在神经科实际临床工作中，相信很多医生都被这一问题困扰。

　　高血压和卒中的关系本身就很复杂，通常情况下我们需考虑卒中时间、卒中类型、是否溶栓、所处医疗条件和药物种类等多种情况，进而制定合适患者的血压调整方案。

　　缺血性卒中和TIA患者

　　急性期

　　适合急性再灌注治疗：

　　BP>185/110mmHg：给予拉贝洛尔10-20mg静推，静推时间大于1-2分钟，10min后可重复给药1次；

　　或静脉输注尼卡地平5mg/h，每5-15分钟增加2.5mg/h，最大剂量可至15mg/h；

　　或加用其它药物（肼苯哒嗪、依那普利）。

　　再灌注治疗过程中或治疗结束后：

　　BP目标≤180/105mmHg。

　　不适合急性再灌注治疗：

　　收缩压>220mmHg或舒张压121-140mmHg患者，可静脉注射拉贝洛尔或静脉输注尼卡地平，目标：血压降低10%-15%；

　　如果舒张压>140mmHg，可静脉输注硝普钠，目标：血压降低10%-15%。

　　亚急性期

　　未治疗时收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg：给予降压治疗（I级推荐，B级证据）；

　　收缩压<140mmHg或舒张压<90mmHg：降压治疗获益不明确（IIb级推荐，C级证据）；

　　未治疗时血压水平不清：重新评估降压策略（I级推荐，A级证据）；如果患者没有如下特殊情况则血压水平控制在<140/90mmHg是合理的（IIa级推荐，B级证据）。

　　特殊情况

　　近期腔隙性卒中：收缩压<130mmHg（IIb级推荐，B级证据）；

　　颅内动脉粥样硬化（主要颅内动脉狭窄程度达到50%-99%）：目标收缩压<140mmHg（I级推荐，B级证据）；

　　出血性卒中：收缩压水平波动于150-220mmHg，那么将其急性降至140mmHg是合理的。

　　血压控制目标

　　血压目标

　　年龄≥60岁<150/90mmHg

　　年龄<60岁<140/90mmHg

　　糖尿病<140/90mmHg，起始治疗药物：噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB

　　年龄>18岁且慢性肾脏疾病<140/90mmHg，起始治疗药物：ACEI或ARB

　　非黑种人群噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB

　　黑种人群噻嗪类利尿剂或CCB

　　要点总结

　　1.急性缺血性卒中且符合静脉tPA溶栓条件的患者（除外血压恶性增高者），可给予快速有效降压处理后进行溶栓治疗；

　　2.如果患者条件不适合进行溶栓，那么降压策略的制定则需权衡以下两方面的内容：维持大脑灌注的重要性；避免持续升高的血压对全身各系统的不良影响；

　　3.出血性卒中急性期，快速将血压控制在<140/90mmHg水平是安全可行的，而且或可改善患者后期影像学及临床预后；

　　4.缺血性卒中和出血性卒中超急性期即给予患者持续静脉输注新药或可快速达到治疗目标；

　　5.缺血性卒中亚急性期，无需快速降压至卒中二级预防目标水平。