脑卒中后精神障碍怎么治？

　　脑卒中患者发病时伴明显的精神异常，且精神障碍难以自行缓解，采取有效的控制措施是改善患者预后的关键。

　　脑卒中又称脑血管意外，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，包括脑血栓和脑出血等，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。

　　脑卒中后精神障碍多见于颞叶及额叶病变，也可为邻近的颞叶及额叶，大多患者发病时伴明显的精神异常，且精神障碍难以自行缓解，采取有效的控制措施是改善患者预后的关键[1]。

　　另外，脑卒中患者年龄普遍偏大，肝、肾功能衰退，用药效果降低，排泄延长，同时其机体对药物敏感性较高，容易出现较多的不良反应，因此治疗脑卒中后精神障碍在考虑疗效的同时还应对用药安全性进行观察[2]。

　　脑卒中伴发精神障碍的发病机制

　　目前，脑卒中继发精神障碍的机制尚无定论。

　　有学者认为是心因性反应，脑卒中极易产生特殊的心理压力，可表现出恐惧、猜疑、焦虑不安、悲观抑郁、躁狂等精神症状。

　　也有学者倾向于生物学机制，认为脑卒中引起脑组织缺血、缺氧、脑水肿，使脑组织代髓乱、脑细胞功能受损；同时破坏某些介质如去甲肾上腺素、5-羟色胺的通路使神经冲动受阻而出现精神症状。

　　脑卒中伴发精神障碍的临床表现

　　精神障碍的临床表现，按其精神症状的特点归纳为5种类型：

　　①情感障碍：表现为情感脆弱和情感不稳，如动辄哭泣、流泪、强笑强哭、易激惹、无端易怒，在脑卒中后以焦虑、抑郁症状突出。出现心情压抑、沮丧、低落，对治疗和生活失去信心，甚至出现自杀行为[3]。

　　②脑衰弱综合征[4]：表现为记忆力减退、头痛、头晕、耳鸣、注意力不集中、易疲劳、失眠、多梦等。

　　③幻觉妄想状态：可出现幻听、幻视。多在刚入睡或刚睡醒时发生。少有系统的幻觉。

　　④意识障碍综合征：表现为嗜睡、意识模糊、昏迷。轻者感知迟钝、辨认能力障碍、计算力，记忆力减退。重者出现昏迷。

　　⑤狂躁状态[5]：表现为烦躁不安、手足不停乱动、大声尖叫。精神障碍类型与脑卒中病变部位有关。幻觉妄想状态、痴呆状态以皮层病变发病率高，其余精神症状以皮层下病变发病率高。

　　脑卒中伴发精神障碍的治疗

　　1、基础疾病的治疗

　　治疗原发病，积极控制各项高危因素给脑卒中后伴发精神障碍患者提供良好的恢复平台。如溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降纤、活血化瘀、脱水降颅内压、脑细胞保护剂、清除氧自由基等，调节血压、血糖、血脂，注意水电解质、酸碱平衡、营养补充等。

　　2、抗精神药物治疗

　　在治疗原发病的基础上辅以适当抗精神病药物治疗。

　　①合并幻觉妄想、狂躁状态者：对于脑卒中伴有幻觉妄想、狂躁患者，目前较多选用第二代抗精神病药物，如利培酮、喹硫平、奥氮平等，该类抗精神病药副作用较小，减少了对基本日常生活的影响。

　　利培酮是一种选择性的单胺能拮抗剂，对5-羟色胺（5-HT2）受体、D2受体、α1及α2受体和H1受体亲和力高，其治疗作用是对D2受体及5-HT2受体拮抗联合效应的结果。它对精神病性状态明显的阳性症状（如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑）和明显的阴性症状（如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语）效果明显。服药本药可以出现失眠、焦虑、激越、头痛、口干等副作用。

　　喹硫平是一种新型非典型抗精神病药物，为多种神经递质受体拮抗剂。在脑中，喹硫平对5-羟色胺（5-HT2）受体具有高度亲和力，且大于对脑中多巴胺D1，和多巴胺D2受体的亲和力，它对明显的阳性症状作用明显，另可改善抑郁、认知缺陷、焦虑等症状，作为非经典的抗精神病药物，其口服后吸收效果较好，代谢充分，用药后进食对其药效无明显影响[6]。服药此药有嗜睡、头晕、血压下降等副作用，因此应密切观察血压、意识变化，药物剂量宜小，加量速度宜慢，以防止或减少、减轻不良反应，提高生活质量。

　　奥氮平具有5-HT、多巴胺和胆碱能拮抗作用，对精神分裂症的阳性、阴性、情感症状及其他器质性精神障碍伴发的精神症状均有较好疗效，不良反应少且轻微，服用方便，患者依从性高[7]。主要不良反应是嗜睡和体重增加，因此服药期间严禁高空作业、驾驶等[8]。

　　氟哌啶醇是丁酰苯类抗精神病药的主要代表，作用与氯丙嗪相似，有较强的多巴胺受体拮抗作用，且效价较高，对心、肝的不良影响较小，常用于老年期精神分裂症的治疗，但因其锥体外系不良反应较重，且对症状呈阴性的患者治疗不佳，故临床应用受限[9]。

　　②合并情感障碍、焦虑和睡眠障碍者：脑卒中后遗伴有情感障碍、焦虑和睡眠障碍者，可使用阿普唑仑和地西泮，此两种药物均是苯二氮卓类催眠镇静药和抗焦虑药。但此类药物有嗜睡，头昏、乏力等副作用，长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，应注意药物用量。

　　阿普唑仑能加强中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）与GABA受体结合，使神经元的兴奋性降低。

　　地西泮为长效苯二氮卓类中枢神经系统抑制药，可引起中枢神经系统不同部位的抑制，主要用于焦虑、镇静催眠。

　　③合并抑郁者：可使用氟西汀、帕罗西汀等5-羟色胺再摄取抑制剂。Tumor-stokes等综述了有关脑血管疾病后抑郁中抗抑郁药物治疗的试验，认为三环类和选择5-羟色胺再摄取抑制剂都有较好疗效，但后者在治疗中更优越，因其见效快，副作用少。

　　氟西汀是-种选择性血清素再吸收抑制剂（SSRI）型抗抑郁药，通过抑制神经突触细胞对神经递质血清素的再吸收以增加细胞外可以和突触后受体结合的血清素水平。使用剂量为20mg/d，其主要不良反应为厌食、头晕、头痛、睡眠异常、疲乏、精神状态异常、性功能障碍、视觉异常、呼吸困难等，因此使用本药要严密观察患者的血压、意识、情绪变化等。

　　帕罗西汀是一种选择性5-HT再摄取抑制剂，通过阻止5-HT的再吸收而提高神经突触间隙内5-HT的浓度，从而产生抗抑郁作用。帕罗西汀为情感阻断剂，儿童、青少年以及青年患者（18~24岁）服用此药物会增加自杀风险。并且服用不能自行停药，一旦停药脑里补充的血清素不足，会引起停药反应，因此需逐渐减量后停药。

　　使用抗精神病药物应从小剂量开始，逐渐加量，直至症状控制后服以维持剂量，老年患者及小孩应根据实际情况予以适当减量，孕妇及哺乳期妇女应慎用。

　　这些因脑组织受损引起的精神障碍，随着脑组织缺血、缺氧改善，脑卒中病情好转，大部分患者精神症状随之可减轻或消失，无须长期服用抗精神病药物；但有部分患者精神症状需药物控制，这种患者需长期服药。

　　在服用过程中，应严密监测患者的肝肾功能，必要时可与保肝护肾药联合使用。