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老年难治性抑郁的治疗:民意与现状

2017-03-03 来源:心卫大脑  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:高达20%的抑郁症患者经至少两种药物治疗无效。抑郁症可影响7%的老年人,造成残疾、过早死亡及自杀,同时也是痴呆的重要危险因素。重性抑郁障碍老年患者中,有55%-81%对SSRI或SNRI治疗无应答。

 抑郁症所造成的社会负担日益严重。低收入及高收入国家中,抑郁症的年发病率分别为5.9%和5.5%。然而,针对老年难治性抑郁症(TRD)的信息相对有限。

  在此背景下,PsychiatricTimes针对其读者展开了调查,以了解精神科从业人员对老年TRD治疗的普遍态度,结果于5月17日发表,整理要点如下:

  调查

  本项在线调查共有468人回应,其中51.6%为精神科医生,7.7%为心理医生,14%为其他精神卫生从业人员。地域分布方面,79.3%来自于美国,美国以外的20.7%受访者来自于41个国家,包括澳大利亚、英国、加拿大和印度。受访者中,有36.4%执业已超过25年,另有约1/3执业时间为10年以内,约1/3执业时间为10-20年。

  问题1:你认为,针对老年TRD患者探讨增效及换药治疗策略的风险及收益,这样的大型随机研究是徒有其表,还是确实有用?

  大多数受访者(71.7%)认为这类研究“有帮助”,61%认为“非常有帮助”;76.7%受访者认为,这样的研究结果将有助于他们的临床实践。

  问题2:你希望在老年TRD患者的随机研究中看到哪些治疗选择?

  最受欢迎的选择是联用阿立哌唑(53.5%),联用安非他酮(49.2%),联用锂盐(45.2%)。其次为换用安非他酮及换用去甲替林,分别占28.4%。

  超过三分之一受访者建议对替代治疗策略进行研究。最常见的建议是心理治疗;增加抗精神病药物治疗;经颅磁刺激(TMS)及深部脑刺激(DBS);ECT;增加第二代抗抑郁药治疗,包括典型(SSRI、SNRI、TCA、MAOI)及机制独特的抗抑郁药(米氮平),以及新型抗抑郁药药物(沃替西汀);哌甲酯及其他兴奋剂,氯胺酮及拉莫三嗪。

  部分受访者提及甲状腺素辅助治疗,以及叶酸及Ω-3脂肪酸。调查中其他被提到的药物还有美金刚胺、普拉克索、吲哚洛尔、萘法唑酮、丁螺环酮及谷氨酸能药物。此外,还有受访者提出对生活方式(如运动及各种辅助及替代方法,包括针灸)开展研究。

  讨论

  TRD:老年人群的一大难题

  高达20%的抑郁症患者经至少两种药物治疗无效。抑郁症可影响7%的老年人,造成残疾、过早死亡及自杀,同时也是痴呆的重要危险因素。重性抑郁障碍老年患者中,有55%-81%对SSRI或SNRI治疗无应答。本次调查显示,TRD患者占从业人员工作量的10-25%,其中半数以上受访者报告TRD患者中有10-55%为老年患者。

  尽管先前的研究(STAR*D、VAST-D、PReDICT、iSPOT-D等)均对年轻患者TRD治疗进行了探索,但针对老年TRD人群的研究则相对欠缺。老年人中精神科药物引起的心脏停搏、骨折及摔伤风险增高越来越受到关注,研究需求也尤为迫切,该观点占调查受访者的71.7%。

  治疗方案

  1、优化剂量

  2、换用不同类型的药物

  3、增加“非典型”治疗方法

  4、非药物治疗,包括心理治疗及物理治疗

  受访者最常提及的方案包括阿立哌唑、哌甲酯、氯胺酮及TMS。针对48项试验的meta分析显示,针对一般人群,联用喹硫平、阿立哌唑、甲状腺激素及锂盐治疗TRD的疗效显著优于安慰剂。

  ▲阿立哌唑:一项针对老年TRD的RCT显示,干预组患者接受阿立哌唑联用文拉法辛治疗12周,近一半患者达到持续缓解,需治数(NNT)6.6。研究中阿立哌唑与轻度一过性静坐不能、帕金森震颤症状相关,但未出现心血管不良事件、QTc间期延长及自杀观念。该研究中,基线焦虑严重及认知灵活性缺损与较低缓解率相关。

  ▲哌甲酯:近期双盲RCT研究表明,相比于西酞普兰及哌甲酯单一治疗,二者联用对于老年人抑郁症的疗效更显著。病例报告同样也支持哌甲酯用于老年紧张症及重性抑郁、双相抑郁的治疗,但仍需进一步研究证实哌甲酯的长期疗效。

  ▲氯胺酮:氯胺酮的快速抗抑郁作用已被广泛报道。相比于其他抗抑郁药的延迟起效,氯胺酮可在数小时内起效,并持续数日至数周,重复给药研究证明其疗效可持续14及19天。然而,氯胺酮治疗可导致显著的解离副作用,包括知觉紊乱,以及医源性血流动力学不稳定。有研究显示,氯胺酮鼻内给药可在1小时内起效,且副作用较小,是很有前景的研究领域。然而目前,尚无氯胺酮针对老年TRD人群中的研究。

  ▲TMS:TMS是一种充满前景的抑郁治疗手段,已证实疗效显著优于安慰剂,甚至好于抗抑郁药。TMS同样可用于TRD,效果与非典型抗精神病药增效治疗相仿,而对认知功能改善特别有效,作为辅助治疗可显著增强抗抑郁药的作用,且效果持久。研究显示时,3个月的随访期内,经TMS治疗的患者中58%持续缓解。但也有一些研究显示,TMS在老年人群中效果不及年轻患者,可能与老化脑结构对刺激的反应下降有关。

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