认知障碍里的“甜蜜”危机

　　糖尿病认知功能障碍的核心为脑神经元受损、缺失和功能下调，而影响糖尿病脑神经元功能的可能机制涉及代谢失调、脑血管因素、神经生长因子缺乏、细胞信息传导通路的障碍、神经细胞凋亡等多方面。为此，煤炭总医院杨芳主任在2016年5月20日的煤炭总医院认知神经病学论坛上为大家指点迷津。

　　目前在美国，阿尔茨海默病（AD）已经成为仅次于心脏病、恶性肿瘤、脑卒中的第4大“杀手”。据专家估计，我国AD患者已超过600万，占全世界的1/4，而且，随着我国人口老龄化进程的加快，人数将进一步增加。有研究显示，约9%的2型糖尿病患者发展成痴呆，而老年痴呆患糖尿病的概率也比一般人群高4-5倍。如此高危的警钟早已响彻神经学界，让我首先通过对糖尿病以及AD的病理入手，逐渐揭秘这一“变甜”危机的真相。

　　大家熟知的糖尿病和阿尔茨海默病

　　糖尿病的分型为：

　　1、1型糖尿病：主要是青少年发病，以胰岛β细胞损害为主，主要是胰岛素缺乏，血糖升高，易发生感染，容易出现酮症酸中毒。

　　2、2型糖尿病：主要是成年人发病，主要以胰岛素抵抗为主要特点，胰岛素的水平并不低，甚至偏高，但胰岛素受体的敏感性下降，胰岛素信号传导通路发生障碍，血糖升高。

　　3、妊娠糖尿病

　　4、其他

　　老年期痴呆两大主要类型为血管性痴呆和阿尔茨海默病（Alzheimer’sDisease）

　　血管性痴呆：

　　急性血管性痴呆

　　1、多梗死性痴呆(MID)

　　2、关键部位梗死性痴呆（SID)

　　3、分水岭梗死性痴呆

　　4、出血性痴呆

　　亚急性或慢性血管性痴呆

　　1、皮质下动脉硬化性脑病

　　2、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病

　　阿尔茨海默病有关的发病机制假说：

　　1、神经元细胞外过多β-淀粉样蛋白沉积形成老年斑(Senileplaques，SP)

　　2、Tau蛋白过度磷酸化形成神经纤维缠结(Neurofibrillarytangles，NFT)，SP和NFT均可引起神经元凋亡，导致AD发病和认知功能衰退。Tau蛋白是一种微血管相关蛋白，中枢神经系统神经元非常丰富，维持轴突微血管的稳定性

　　3、其他：胆碱能缺陷假说、氧化应激假说、神经炎性假说等

　　AD的病理特征

　　阿尔茨海默病(AD)的人会出现脑萎缩和神经原纤维的缠结，从而导致患者思考、学习、记忆和活动能力的逐渐丧失，严重影响患者的生活质量。目前的研究表明，AD与糖尿病之间存在着密切的关系。

　　糖尿病与痴呆是如何走到一起的

　　糖尿病合并的痴呆应以AD为主因糖尿病的并发症多为血管病变所致，而海马、前额叶、颞叶、大脑皮质的神经元这些与学习记忆能力密切相关的脑区，对缺血十分敏感，所以易造成损伤导致痴呆。

　　1997年Michel报道：糖尿病脑实质病理改变是双重损害但以AD为主。2型糖尿病大鼠血清及脑组织中β-淀粉样蛋白水平明显升高，并且海马区tau蛋白具有AD样过度磷酸化改变.具备了发生ＡＤ的病理基础。

　　AD发病早期，人的大脑会出现葡萄糖利用障碍，而这还并不是AD与糖尿病唯一相似的地方。AD具备1型糖尿病和2型糖尿病两者的特点，包括胰岛素水平下降和胰岛素抵抗，所以有学者将AD命名为3型糖尿病。

　　目前熟知的糖尿病认知障碍机制有：

　　1、脑血管相关机制

　　·脑白质变性（WMLs):糖尿病微血管病变是WMLs危险因素之一，WMLs---脑血管淀粉样变性。

　　·脑血管内皮细胞功能障碍：大脑神经保护因子（BDNF）↓---神经元功能障碍分子机制。

　　2、神经细胞相关机制

　　·神经胶质细胞代谢紊乱：糖尿病动物→蛋白质分解↑→氨↑→脑中三羧酸循环→神经胶质细胞肿胀→神经元功能障碍、细胞凋亡→认知功能损伤。

　　·肌球蛋白轻链激酶表达异常（MLCK）：MLCK（多功能蛋白）→神经胶质核和神经元→过度表达→缺血；促进递质释放→神经元受损→认知能力↓。

　　3、血-脑脊液屏障相关机制：

　　WMLs与脑卒中、认知损害、痴呆正相关；与血-脑脊液屏障的功能障碍有关。糖尿病血-脑脊液屏障通透性与WMLs数量有关。机理不清。

　　4、外周代谢产物相关机制：

　　C肽；脑内胰岛素的作用；高糖毒性；热休克蛋白（HSPs)：减轻糖尿病、缺血再灌注对中枢神经系统的损伤等相关机制。

　　面对2型糖尿病认知功能障碍我们该做什么？

　　1、血糖的控制

　　·控制餐后高血糖可预防认知功能减退。

　　·严重的低血糖发作可增加发生痴呆的相对危险性；低血糖人群的糖尿病的控制策略应该在衡量治疗的价值与低血糖的风险后制定。

　　2、治疗糖尿病药物的选择

　　·有研究显示胰岛素的应用可改善AD患者认知及记忆能力。

　　·胰岛素增敏剂（例如吡格列酮）、肠促胰素相关药物的应用对AD患者的认知功能有一定好处。

　　3、BDNF及ProBDNF（脑源性神经营养因子及前体蛋白）的应用

　　·BDNF能够调节血糖代谢，改善胰岛素抵抗，保护胰岛功能。

　　·ProBDNF可介导神经细胞的凋亡，假设促进ProBDNF向成熟BDNF转换，可能为治疗糖尿病及认知功能障碍提供一种新的思路。

　　4、2型糖尿病合并认知功能障碍患者的自我管理

　　·认知功能障碍的糖尿病患者很难进行有效的自我管理。

　　·需要更多的来自家庭及医护人员的支持。

　　·运动对2型糖尿病认知功能障碍影响：可以改善胰岛功能；可以降低脑血管疾病的风险；促进ProBDNF向BDNF转化。

　　总之，在糖尿病病例几乎遍布全球的当今时代，我们不得不对如此之高的糖尿病并发症比例保持高度的警惕。尽管糖尿病能以如此之高的比例引发痴呆症，但这并不意味着我们的科学在疾病面前就显得束手无策，只要患者能正确地遵从医嘱、进行科学的预防和治疗，糖尿病引发的痴呆症还是可以避免的。