评估DIT是否适用于来访者的能力

　　如果说心理治疗是一门艺术的话，那么毫无疑问，适用性的评估算是其中最艺术的地方，因为在这个方面我们毫无科学原理可循。虽然我们对于很多心理治疗派别的操作过程和最终结果已经有了一定的了解，但是我们可信地评估“什么可以对谁起作用”的能力，仍然十分有限。不过，尽管存在这么多困难，我们仍然可以大致罗列出几个维度，帮助治疗师评估DIT是否可能对于某些来访者起效，以及它是否需要被调整改进以迎合来访者的特殊需求。

　　一、来访者对于这样一种探索性治疗流派的反应

　　相对于CBT或者IPT治疗流派，DIT治疗对于来访者有着一些不同的要求。DIT的基础仍然是动力性的视角，因此，DIT治疗师会尽可能多地鼓励来访者参与这样一个过程：在人际关系，包括治疗关系在内的背景下，反思自身的心理状态。此外，尽管很多这一流派的治疗师会积极地执行有时间限制的治疗，但是相对于其他流派，治疗师的指导性仍然相对不足。治疗师往往会带着分析性的姿态来开展治疗，以便观察来访者与治疗师之间的互动，并就此评估需要进行哪些必要的改进，在分析性框架内对来访者进行支持。这意味着，在DIT治疗当中，虽然治疗师会传统的精神分析治疗更加积极活跃，但仍然是非指导性的，是相对节制和中立的，而这势必导致这种疗法不适合和/或不匹配某些来访者。因此，一个重要的衡量适用性的指标，就是来访者是否能够在缺少系统性的指导和管理下，在治疗当中成功应对（例如，他们是否会因为治疗师不能给他们非常详细的治疗步骤而感到焦虑或是陷入偏执？），以及在多大程度上来访者可以接受我们的邀请，能够对发生在他（她）生活当中的事情进行反思，而不仅仅只是想要通过一些现实的策略和方法，寻求症状的缓解。

　　二、来访者对于修通自己人际与情感方面主题的兴趣

　　每一位来访者在进入治疗评估阶段的时候，都会使用他（她）自己的语言和框架来谈论情绪痛苦，而他（她）自身的理念也一定与所在文化对于情绪痛苦的表达习俗相一致。通常，评估可以为来访者提供一个机会，尝试用不同的叙述方式来呈现问题。来访者也许会发现DIT对于人际和情感的强调是非常有意义和帮助作用的，并就此将注意力从他（她）之前的生物化学性解释转移到更加心理学的解释上。但事情也并不总是这么一帆风顺。因此，很重要的一点就是要认真倾听，看看来访者自己的叙述是否能够与DIT的理念重合。我们需要在治疗理念与来访者自己的理论之间寻找到某些可以兼容的部分。对于一位坚信自己的问题是遗传导致或是相信所有一切都是由他（她）自己的错误思维引发的来访者，我们很难为他（她）提供DIT治疗。所以，我们评估的目的，并不是逼迫来访者去接受我们的观点，而是要找到一种匹配和平衡，让我们对于来访者困难的认知和治疗方法，可以最大限度地与来访者自己的思维模式或是生活理念相一致，从而以最佳的方式来处理这些困难。

　　DIT非常明确地聚焦于来访者的当前生活中以及治疗互动当中的人际功能，以及来访者的情绪体验。考虑到这种治疗焦点，因此很重要的一点就是需要治疗师尽早评估来访者对于处理这些主题的兴趣究竟有多大。有时候，这需要治疗师通过一系列解释，将来访者现在的困难/感受/症状与他们过去和现在的人际关系与行为进行联结，才能鼓励来访者对DIT产生更浓厚的兴趣。

　　三、能够对治疗关系进行反思

　　我们总是希望我们的来访者可以与我们这些治疗师发展出一种“活跃的”情感关系。它会唤起很多种的感受——积极的和消极的——其中某些感受可能令人感到恐惧。来访者通常会紧紧抓住现实不放，因此他（她）是否能够识别出移情当中的“仿佛（asif）”特质，就成为了治疗极其重要的先决条件。为了能让来访者使用，并从DIT当中获益，很重要的一点，就是治疗师要能够帮助他（她）在维持现实检测的同时，对治疗关系进行反思。假如缺失了这种能力，来访者就不会将作为治疗师的我们体验为，举例来说，仿佛是虐待性的父母，而是会在他（她）的体验里，直接认为我们就是虐待性的父母。一个符号会被体验为是对某个客体的表征。当这个符号与这个符号所代表的事物无法被区分的时候，就反映出个体象征化功能的崩溃，这是一种心理上的瓦解和毁灭，表明个体并不适合进行DIT治疗。

　　一个对于适用性最有意义的指标，就是面对治疗师尝试去理解他（她）自己时，来访者会做出怎样的反应，比如说，来访者是会感觉到轻松自在，还是因为治疗师关注于他（她）的心理或是关注治疗当中发生的事情而感到被迫害。如果可以通过解释，将来访者的注意力转移到对于治疗的无意识体验上（例如，来访者会因为预想到自己在治疗中的参与互动而感到焦虑），那么将会格外具有帮助作用。来访者的反应可以帮助治疗师更生动形象地了解，在此时此地，来访者对于参与到以人际和情感为焦点的治疗当中，做好了多少心理准备，又拥有多少动机。此外，治疗师也可以更为具体地判别，来访者在多大程度上可以做到：

　　1.从他（她）自己的体验当中抽身，并观察自己的心理

　　2.接受到治疗师的信息，并能够利用这些信息

　　3.针对焦点进行工作

　　四、来访者改变的动机

　　相比其他的动力性模型，DIT的治疗师明显会在治疗当中表现出更多的支持性。但尽管如此，这个疗法仍然是具有挑战性的，因为DIT强调的是，支持来访者在与他人的关联上，进行某种切实的改变。所以用不了多久来访者就会意识到，自己各种受害和牺牲的叙述，会慢慢遭到治疗师的挑战，以此来邀请来访者反思自己在不断重复的模式中扮演的角色，而这种不断重复的人际模式，恰恰就是DIT治疗的焦点所在。这需要来访者具有足够的动机去进行改变，特别是当症状会为来访者带来很大获益的时候。

　　如何评估一个人的动机，实在是一个令人挠头的问题，因为动机本身就是一个复杂而且多维的概念。事实上，关于动机这个概念的定义，就几乎无法形成一个一致的结果。由于有时候关于动机的定义实在是太过宽泛，以至于它几乎成为了动力性心理治疗适用性的同义词（Truant，1999）。不过，临床工作让我们越来越清楚一件事：动机并不意味着是一种静止的心理状态。在治疗过程当中，来访者往往会经历不同的阶段，有点时候他们的动机高涨，而另一些时候，疾病症状带来的次级获益非常强大，改变动机会因此降低。相对于通过症状获得的无意识满足，也就是我们通常看到的对于改变的阻抗，来访者对于改变的动机的相对优势，是我们需要去评估的一个重要因素。

　　我们对于动机的评估毫无疑问是主观推断的。这方面的信息可以通过我们对来访者之前的治疗体验进行探索来收集，如果来访者之前进行过心理治疗的话，也可以通过探讨来访者对于这次崭新的心理治疗的期待来收集。要评估治疗动机，也许以下几个方面的探索是格外具有帮助的：

　　1.来访者的人际关系对他（她）有何帮助？如果有的话，那么在来访者过往的治疗中，哪些是对他（她）有帮助的，哪些又是令他（她）感到困难的？他（她）对于心理治疗的期望是否现实？对于你将要提供给他（她）的治疗，他（她）会幻想出哪些可能的困难？他（她）会表现出主动还是被动的姿态？他（她）是否希望自己“被治疗”，还是会表现出某种迹象，认为治疗会对他（她）提出要求而不是针对治疗师提出要求？

　　2.来访者与治疗师之间的关系是否过度理想化？当然，来访者确实需要对治疗师本人以及治疗师缓解他（她）痛苦的能力，投注一些积极的期待，这样才能建立起良好的工作联盟关系，但是这并不意味着来访者只需要坐在汽车后座上，期待着一位全知全能的治疗师为他（她）带来魔术般的转变。来访者对于自己之前治疗师的理想化或是诋毁，都应该敲响我们内心的警钟，并将它视为一个不良的治疗预兆。

　　3.来访者的治疗动机是内化的，还是源于外部的资源？这个问题通常会与“为什么现在寻求治疗”相关。对这个问题的探讨十分重要，因为那些出于伴侣或者其他心理健康工作人员的要求和命令才前来咨询的来访者，往往会与我们建立起微弱的治疗联盟，甚至错误不当的联盟，转而损害整个治疗过程。总体而言，如果来访者在体验自己的问题/症状时，至少在某种上感觉到了自身的心理失衡，那么他（她）就会更有动机在治疗中努力投入。在这里，我们有必要区分一下自我理解的动机（例如，“我想要了解为什么自己最终总是会感到羞耻”）以及从症状或者某个特定的生活情境中寻求具体的解决策略（例如，“我想要离开自己现在住的廉租房，因为这个地方实在是让我感到郁闷”）。尽量这两种情况下，来访者都会有动力去寻求帮助，但是第二种来访者显然不太容易觉得DIT治疗对他（她）更加适合。

　　五、DIT治疗的风险性

　　尽管DIT治疗与其他形式的心理动力模型相比，采用更为支持性的姿态，但不管怎么样，治疗还是会去触碰无意识的冲突和防御。因此，我们很有必要评估一下治疗可能暴露给来访者的风险。因此，这项评估当中一个十分关键的任务，就是非常现实地去考虑，来访者是否拥有足够的能力在一个有时间限制的分析性框架内进行工作。要做到这一点，需要我们对以下几个方面进行了解和考察：

　　1.了解来访者自残、暴力、被忽视或是自我挫败行为方面的历史。

　　2.评估来访者的自我力量。这需要我们去识别，来访者当前的困难是否会限制他的自我观察能力以及其他执行性的自我功能，如果这部分功能受损，那么来访者很容易模糊边界，并更倾向于见诸行动。来访者的自我力量可以从他（她）在评估过程中的表现来进行推断。它可以反映出来访者的某些人格组成部分，看它们能否让来访者可以克服焦虑并获得更加适应性的防御。而最为根本的一点，就是强有力的自我还代表着来访者与现实接触的能力，在来访者与现实接触的时候，其知觉、思维和判断都是没有受到损害的。强有力的自我还反映出来访者可以在面对心理痛苦的时候，能够保持住对自己的认同，而不是诉诸过度歪曲或是否认的防御机制。与之相对，虚弱的自我则会表现为糟糕的挫折忍受和冲动控制能力，无法忍受焦虑，也缺少主动升华的机制。举例来说，一位愤怒的来访者如果自我功能较弱，那么就不太能够去反思自己愤怒的源头和意义，而是会直接用行动表达，去攻击另一个人。而拥有强大自我的来访者则要么能够思考自己的愤怒，要么能够将这种愤怒升华，将它投入到某些更加具有建设性的活动，比如锻炼当中去。

　　3.来访者在面对挑战时，能否继续维持一段关系和职业工作投入，也为我们提供了另一个机会，来间接地评估来访者的自我力量。这就是为什么了解来访者的职业和教育背景是如此重要：来访者如果拥有中途退学、被公司炒鱿鱼，或是不断变换工作的经历，都会引发我们去思考，这样的来访者是否具有发展充分的能力在压力情境中坚持下来。

　　六、可供来访者使用的外部资源

　　我们必须时刻谨记于心的一点就是，我们现在所做的，并不是评估来访者是否适合我们的治疗模型，而是要去考察，治疗模型和来访者所在的环境，在多大程度上可以被利用来满足来访者的需要。因此，DIT评估中一个最为核心的特征，就是治疗师需要在进行干预计划的时候，有能力去识别和利用来访者周围的外部资源。通过这种考察，治疗室就可以了解到，我们的治疗能否从来访者的外部资源中获得额外的支持（例如，拥有基本的收入、稳定的房屋住宅等等），以及依据来访者的需求而提供的治疗在设置上是否恰当（例如，来自其他专业人士的支持）。