Neurology：偏头痛患者的脑卒中进展更快

　　偏头痛与脑卒中发病率增加相关，[1,2]其涉及的机制包括脉管系统（血管痉挛、动脉夹层、血管内皮功能障碍、静脉血栓形成）、心脏（卵圆孔未闭）、血液系统（血液高凝状态）等。[3]由于脑缺血可导致脑皮层扩散性抑制，从理论上说，在一些亚组患者中，潜藏在偏头痛先兆症状或先兆性偏头痛背后的病理过程，可能与TIA的过程相当。除了可使脑卒中的发生率增加之外，有越来越多的证据表明，偏头痛患者发生卒中时，可能出现更可怕的后果。而实验研究也显示，家族性偏瘫型偏头痛突变小鼠的脑梗死发生较快，且面积更大。[4][Neurology2015Dec1]

　　在近期的Neurology?杂志上，Mawet等人[5]通过一个病例-对照研究，对偏头痛史可促进脑梗死更快进展这一假说进行了评估。纳入该研究的脑卒中患者均有追踪其偏头痛状态方面的记录，且都在脑卒中后72个小时内进行了MRI检查。原始队列包括2组：45例脑卒中患者（11例有先兆）和27名对照者。研究者通过计算MRI弥散加权成像（DWI）和灌注加权成像（PWI）时的病灶体积，确定了患者缺血半暗带转化为梗死核心区的状况，并比较了每组受试者中没有不匹配现象（no-mismatch）者所占的比例。

　　研究者将不匹配现象定义为：PWI病灶体积>DWI病灶体积的83%。而这种不匹配现象是脑卒中的一种MRI表现模式，推测其意味着完全性脑卒中。在该项研究中，偏头痛患者，特别是有先兆偏头痛，更常显示为没有不匹配现象的模式，即使是在调整过MRI时间后仍是如此。这表明，偏头痛可以加速脑卒中风险患者可存活脑组织的消失，而这如小鼠偏头痛模型所显示的结果一致。[4]该研究的重要临床意义包括偏头痛患者急性脑卒中后的治疗时间窗较短，通过提高扩散性去极化阈值来预防偏头痛发作，或能减少脑卒中期间具有梗死风险的脑组织数量。

　　除了样本较小之外，该项研究还存在多种局限性。包括回顾性设计可能造成偏头痛及其亚型诊断方面的偏倚；在11年的招募期内，MRI设备和软件可能已经发生改变；此外，小病灶被排除，也可能产生偏倚。因为一些数据显示，偏头痛患者发生腔隙性脑卒中的比例更高。[6]

　　然而，这项研究最重要的局限性或许在于，它仅提供了脑卒中演变过程中给定时刻的瞬时影像。人们对这类影像的解释可能会有所不同，对其研究结果临床意义的解释也会有明显分歧。正如作者所言，偏头痛组没有不匹配现象患者的比例较大，可能是因为此类患者的脑组织即使仅有轻度血流减少，其代谢需求也会增加，从而使缺血半暗带更容易转变为缺血核心区所致。另一方面，偏头痛患者较小的半暗带/核心区比值，也可能反映了此类患者对循环功能障碍有更强的代偿机制，从而使其在脑卒中发生之初，就有更少的脑组织面临梗死风险。而经过一过性缺血预处理的小鼠，对于诱导性脑卒中的缺血耐受性增加，进而脑损伤减轻的研究结果，也支持这种思路。[7]虽然该研究的作者没有报告脑梗死病灶的最终大小，但另一个临床研究组的初步报告表明，有先兆偏头痛病史与较大的脑梗死灶（3倍）之间存在关联。[8]这支持了作者有关偏头痛患者存在恶性脑缺血进展的解释。此外，新近在小鼠中进行的试验显示，长期使用预防偏头痛发作的药物（托吡酯，拉莫三嗪），可降低脑组织对于扩散性抑制的易感性，并改善其组织学和神经学预后。[9]

　　该研究结果显示，偏头痛组患者中只有22%的人没有MRI上的不匹配现象，这表明还有偏头痛以外的其它原因可造成这种MRI表现模式。因此，明确促使这一相当大的亚组人群对缺血更加敏感的临床和遗传学因素，并寻找其预防性的治疗方法，将是人们下一步研究的重要目标。