要是没有了MRI，MS可肿么办？

　　现在的神经科疾病诊断越来越重视影像学是不争的事实，但是依赖到像多发性硬化（MS）这样诊断靠核磁表现一条条卡的也不是很多见了。如果没有MRI，空间多发性、时间多发性怎么判断呢？这可是MS诊断的核心呀，可见MRI在MS的诊断中多么重要。

　　今年初，欧洲专门研究MS核磁表现的工作组（MAGNIMS）推出了新的MS核磁诊断标准，这个工作组前一版的标准就被纳入了现在通用的MS2010McDonald标准中（话说每次看见这个标准总是先带入麦当劳大叔的形象）。这期我就来跟大家说说新版标准都操刀改了什么。我会帮大家一条条列出原来的标准和现在标准，并列出最主要的修改原因，让大家不要只知其然不知其所以然。毕竟光背条条框框太low，深知其意才显得格局高呀。

　　一、空间多发性

　　原版2010McDonald标准：4个MS典型病灶区域（脑室旁、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶。

　　新版修改：

　　1、脑室旁病灶

　　建议：确定脑室旁区域受累至少需要3个病灶。但是注意对于儿童患者，单个脑室旁病灶就可以有效的区分MS及其他脱髓鞘疾病。

　　修改原因：兜兜转转对脑室旁病灶的标准又回到了2005年McDonald所用版本。多个队列研究及回顾研究均证实3个或以上的脑室旁病灶对MS诊断预测价值较高。如果仅一个脑室旁病灶的话，正常人也可见，而在偏头痛患者中就可以达到30%，所以根本不足以说明问题。

　　2、视神经病灶

　　建议：视神经病灶应加入空间多发性标准中，作为另外一个CNS受累区域。

　　修改原因：虽然单一视神经炎一般提示单相病程，但是如果视神经炎合并其他部位MRI病灶却常常提示MS。鉴于MS空间多发性的诊断需要至少2个部位受累症状，因此按这个标准视神经受累+其他部位病灶，也是可靠的。

　　3、皮层病灶

　　建议：皮层及近皮层病灶应合并，称为皮层/近皮层病灶。

　　修改原因：以前MS的传统概念是白质脱髓鞘，但是太多病理证据证明MS也累及灰质。因为MRI皮层病灶很难看到，所以原版诊断标准都没有涉及，但是现在技术发展了呀，我们能看到MS的皮层病灶了，不能再当它们不存在了，然而现阶段技术又没有成熟到能把皮层、近皮层病灶分的清清楚楚的，更别说标准化了，所以先都放一起，归一类吧，就叫做皮层/近皮层病灶来替换以往标准中的近皮层病灶。

　　给大家上图感受下现在核磁技术间的差别。上中下这三个图最左边为双反转恢复序列（个人认为像高阶版Flair，不是影像专业的，欢迎拍砖），病灶和皮层关系好像都很暧昧，也不好说什么近皮层、皮层内。而后两列为磁化准备快速梯度回波（MPRAGE，可以简单理解为升级版T1WI），轴位不够，再拉上矢状位帮忙，使劲分、使劲分才觉得上面病灶在白质内、中间病灶为近皮层（在皮层边上），下面病灶在皮层里面。是不是傻傻分不清楚，那就先不管三七二十一归为一类吧。以后技术再成熟了，可能这些小点点会被一个个分的清清楚楚。

　　综上，新版推荐的MS空间多发性诊断标准：以下5条中至少2条

　　*3个或以上的脑室旁病灶

　　*1个或以上的幕下病灶

　　*1个或以上的脊髓病灶

　　*1个或以上的视神经病灶

　　*1个或以上的皮层/近皮层病灶

　　二、时间多发性

　　原版2010McDonald标准：一次MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶，或者两次MRI，随访MRI检查较基线有新发T2病灶和/或钆增强病灶。

　　新版建议：

　　1、去掉“无症状”这一条件，在分析时间及空间多发性时，不需要再区分是症状性还是无症状性。

　　修改原因：研究证实如果不区分症状性或无症状性病灶可以使MS诊断的准确性及特异性均有所提高，而且有时要区分是否是症状性有困难。对于这种简化临床过程的修改相信大家应该都是喜欢的。

　　2、不建议常规脊髓扫描来判断时间多发性

　　修改原因：在判断空间多发性方面，脊髓扫描价值较高。但是在时间多发性方面，特别是对于没有出现脊髓症状的患者价值较低。

　　三、原发进展型MS

　　原版2010McDonald标准：MS特征病灶区域(脑室旁、近皮层或幕下)有≥1个T2病灶以证明脑内病灶的空间多发性；脊髓内有≥2个T2病灶以证明脊髓病灶的空间多发性；CSF阳性结果（寡克隆区带阳性和/或IgG指数增高）

　　新版建议：原发进展性MS与常见的复发缓解型MS共用同一套MRI标准。

　　修改原因：目前没有证据表明两种MS在MRI表现上有不同，而且放宽脊髓病灶标准可以提高诊断的敏感度。再一次简化了诊断，支持！

　　四、特殊人群的注意事项

　　新的诊断标准特别提出了3点需要注意的特殊情况：

　　1、儿童患者：针对时间空间多发性的诊断标准适用于年龄≥11岁没有明显急性播散性脑脊髓炎的患者。

　　2、非白种人同样适用：已有证据表明MRI标准对欧美、亚洲、拉美人群同样的适用，可以放心大胆地用起来了。

　　3、放射学孤立综合征：这个概念在2009年Okuda在Neurogy发表的文章中首次提出，指影像学表现很像MS，但是没有相应的病史及临床表现。现在MRI普遍了，动辄做个MRI，有时就会发现有多发的异常信号，数数都符合空间多发性了，但是患者没有临床表现呀，这怎么办呢？事实证明，这些人发展为MS的可能性很高（5年内1/3），所以这些人更应该得到重视，定期随访，直到符合时间多发性及出现临床发作，就可以信心满满的确诊MS了（也就是说，没有临床事件，干巴影像是不能诊断MS的，哪怕再像）。

　　五、鉴别诊断

　　最后给大家说说MRI发展带来的MS鉴别诊断的进步。MRI的进步使大家能看清楚大部分MS的病灶都是围绕小血管的，7.0T核磁的T2*或者FLAIR*序列可以见到病灶中央的小静脉和周围的低信号带可用于辅助鉴别MS、NMO谱病及Susac综合症。对于这部分我除了感慨现在MRI真清楚呀，别的就解释无力了，上图给大家展示下。

　　图示的是36岁复发缓解型MS患者的T2*7.0T核磁扫描，可见血管周围病灶及周围顺磁镶边（小黑圈）。

　　最后抒发一下自己的感受，MRI的发展是不断认识MS的利器，也需要大量的临床研究来不断验证MRI在MS中的诊断和预测价值，有兴趣的可以深入探索，很有临床意义，可能一不小心就是个好的SCI文章了。