患者男,63岁,7年前被诊断为路易体痴呆(DLB),正在服用多巴胺激动剂,以对抗严重的帕金森症状。患者目前存在一系列强迫症状,包括过度清洁、整理及过度重复的、无目标定向的行为(例如,有意识地重新整理本已有序的空间),认知损害也逐渐显现出来。患者搞不清自己的职业性质及时间表,睡眠-觉醒周期颠倒,并开始与幻视中的小女孩交流。
由于疾病原因,患者被强制退休(2008年,57岁),离开了他从事数十年的电信技术人员岗位,而患者也逐渐坚信自己被赶出公司是同事密谋的结果。出现上述认知及行为紊乱后的1年内,患者右手开始出现震颤,并逐渐发展为多巴反应性躯干强直及冻结。
使用多巴胺激动剂对抗运动症状的同时,患者自2011年(60岁)开始使用一种胆碱酯酶抑制剂。此后患者搬至另一个州居住,其医疗也交接给一位此前未与患者接触过的医生。大家认为,就在此次搬家及生活常规改变之后,患者的幻视、偏执及激越均较前加重。患者的新神经科大夫试图降低卡比多巴/左旋多巴的剂量,以改善其持续存在的精神病性症状,而此举造成了患者运动症状的加重、情绪不稳定及公开显露的自杀观念。
另一方面,患者的精神病性症状并无改善:幻视仍持续存在,而妄想却更加激烈:患者坚信自己运动症状的加重是被他人下毒所致。患者的症状最终严重到需要紧急收入精神科病房的程度。针对患者的快速眼动睡眠期行为障碍,医师使用了氯硝西泮,患者夜眠的稳固程度也随之有了显著的改善。
然而,每天清晨及下午,患者都会对幻视中「身边那些鬼鬼祟祟的人」尖叫,需要按需使用劳拉西泮以对抗其严重的激越。在较清醒的时候,患者对自身状况具有一定的自知力,为那些自己无法回忆而由家人告知的「坏行为」而道歉。然而,患者日间精神病性症状的发作模式及不规律的睡眠周期提示,患者的睡眠觉醒周期紊乱可能较一般情况复杂。
诊断
胆碱酯酶抑制剂所致行为问题恶化。
诊疗过程
鉴于胆碱酯酶参与了REM睡眠的启动,医生考虑联用的胆碱酯酶抑制剂可能与患者的症状相关。该药随即被停用。
停用该药后,患者的幻视、激越、被害观念、震颤、尿急等症状迅速消失,不再需要临时使用精神药物控制激越。在停用该药一周后,医生尝试给予患者另一种胆碱酯酶抑制剂。然而,仅仅过了7天,与此前一样的日间偏执及激越模式再次加重,需要临时使用精神药物,而震颤、尿急等也再次出现。医生随即停用了该药。一停药,患者又出现了如前的症状改善。
医生将患者的多巴胺激动剂换为了控释剂型,并对剂量进行了滴定,此时患者的震颤及精神病性症状均在可接受的范围内。为期6个月的随访结束时,患者的精神状况仍相对稳定。
讨论
路易体痴呆(DLB)是一种神经退行性疾病,其特征包括认知波动、幻视、帕金森症状、自主神经功能异常、睡眠障碍,以及对抗精神病药的高度敏感。该病的治疗颇有难度。由于用于治疗震颤症状的多巴胺激动剂可能参与或加重DLB相关的精神病性症状,减停此类药物往往是第一考虑。用于治疗精神病性症状的抗精神病药物治疗DLB患者时常常无效,并可能加重运动症状。
本病例提示,对于敏感患者,胆碱酯酶抑制剂可能与幻视及妄想相关,取决于神经退行性变在脑内的位置及严重程度。大量研究证据提示,乙酰胆碱在睡眠-觉醒周期中扮演着重要角色。增强胆碱能的药物,包括患者所使用的两种胆碱酯酶抑制剂,可能非特异性地激活了脑桥和基底前脑,上述两个脑区均参与了睡眠-觉醒的生理学调节。这也可以解释患者在夜间保持觉醒及失眠,而REM却在白天侵入了患者的觉醒期内。这种「觉醒中的梦」可能被误认为生动的幻视及妄想;仅仅激活REM睡眠的视觉成分,而不伴有典型的肌张力下降,使得患者虽然身处REM期睡眠,但看起来像是处于觉醒中,也能保持警觉状态。
对于本例患者而言,停用多巴胺激动剂加剧了行为紊乱,而停用胆碱酯酶抑制剂则减轻了上述症状。尽管目前尚无法确定,何种情况下胆碱酯酶抑制剂可侵入患者的觉醒状态,但在治疗存在显著行为障碍及精神病性症状的DLB患者时应考虑到以下可能:胆碱能药物可能恶化了这些症状。
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