从指南看双相抑郁的药物治疗

　　双相抑郁的病程多变，不易识别，治疗复杂而困难。遵循指南的规范化治疗是双相抑郁治疗成功的关键因素。本文结合治疗指南，综述双相抑郁的规范化药物治疗。

　　抑郁症诊疗现状

　　双相抑郁为双相情感障碍的临床亚型之一，其临床表现复杂、疾病形式多样，不易识别，常致误诊和漏诊。依据躁狂发作特征可分为双相Ⅰ型抑郁(躁狂+抑郁)和双相Ⅱ型抑郁(轻躁狂+抑郁)。双相抑郁的治疗复杂而困难，预后差，自杀风险高，易反复发作，甚至可致功能残疾。遵从指南的规范化治疗是提高双相抑郁治愈率、降低复发率和促进功能恢复的关键因素。

　　然而，临床双相抑郁治疗与指南不一致现象较为突出。美国进行的双相情感障碍治疗增强项目(STEP-BD)研究显示，双相抑郁药物治疗与指南推荐方案的不一致率约为16.6%；国内这一比例高达50.2%。可见，我国双相抑郁的规范化治疗现状不容乐观。

　　本文基于目前全球应用较广的2个双相障碍治疗指南：《2013加拿大焦虑与心境障碍治疗网络双相障碍治疗指南》(简称《CANMAT指南》)和《2012世界生物精神病学学会联盟双相障碍治疗指南》(简称《WFSBP指南》)，介绍双相抑郁规范化药物治疗方案，供临床工作者参考。

　　双相Ⅰ型抑郁的药物治疗原则

　　急性期治疗策略：综合评估

　　治疗前，应充分评估患者既往和当前的精神及躯体情况，包括：抑郁症状的变化、自主神经系统症状、躁狂/轻躁狂症状、精神病性症状、自杀风险或危害他人情况、物质滥用情况、既往药物使用情况、躯体疾病以及社会心理应激等因素；如已接受治疗者需要评估当前药物使用的合理性、安全性和服药依从性等。综合评估贯穿整个急性期治疗过程，一般1～2周进行一次综合评估。

　　合理选择药物

　　锂盐、拉莫三嗪、喹硫平或喹硫平缓释剂单用，锂盐/丙戊酸盐联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、奥氮平联合SSRI、锂盐联合丙戊酸盐、锂盐/丙戊酸盐联合安非他酮等都是目前公认的双相抑郁的一线治疗方案(表1)[3-5]。药物剂量调整须遵循个体化原则，宜在治疗开始1周内将治疗药物快速滴定至有效剂量。锂盐等的药物代谢/药效学参数受患者躯体情况和合用药物等影响，其剂量应根据血药浓度进行个体化调整。对于使用较高剂量的患者，待病情缓解并稳定后，明确优化方案，确定合理剂量并以此继续治疗。治疗早期(2～3周)显效可显著预测临床结局，因此2～3周无效应考虑改变治疗方案。

　　优化治疗方案

　　方案一：联用或换用其他一线/二线治疗方案

　　原治疗方案无效或缓解不满意时，首先应检查患者的服药依从性，然后依据个体化原则选择原有药物联合或换用其他一线/二线治疗方案(表1)。二线治疗方案中，鲁拉西酮单用、拉莫三嗪联合锂盐/丙戊酸盐和锂盐/丙戊酸盐联合鲁拉西酮是《CANMAT指南》新近增加的二线治疗方案。鲁拉西酮是新型非典型抗精神病药物，2010年10月获美国食品药品管理局(FDA)批准上市。与其他非典型抗精神病药物类似，其确切作用机制尚未完全阐明，可能与多巴胺D2和5-HT2A受体的拮抗作用有关。鲁拉西酮单用或联合锂盐/丙戊酸盐可显著减轻双相抑郁的抑郁症状，改善患者社会功能，提高生活质量。目前该药的有效性大多源于研究数据，如临床能够进一步证实它的有效性，鲁拉西酮可能会被纳入双相Ⅰ型抑郁的一线治疗。

　　拉莫三嗪治疗双相抑郁的有效性已经得到证实，但因其滴定速度较慢，常用于轻至中度的抑郁发作，或作为其他治疗方案的增效剂；尤其是复发性抑郁患者，拉莫三嗪预防抑郁复发效果较好。

　　方案二：联用或换用其他一线/二线治疗方案

　　当优化治疗方案一无效时，可将其中1种或2种药物替换为其他一线/二线药物。

　　方案三：联用或换用其他治疗方案

　　该方案考虑联用或换用电休克、三线治疗方案或其他新型/实验性方案。

　　电休克虽然在优化治疗方案三中才被推荐，但是因其他方案有一定的药物起效时差和滴定过程，在某些情况下可考虑作为一线或二线方案，如伴有精神病性症状、高度自杀风险以及药物无法耐受或服用药物困难者。

　　喹硫平联用拉莫三嗪被《CANMAT指南》新版推荐为三线治疗，该方案仅一项小样本(n=39)研究显示对难治性双相抑郁有效。进一步的临床研究或许可以增加它的证据等级。

　　双相Ⅰ型抑郁急性期治疗策略见图1（请点击阅读原文查看表格）。

　　巩固和维持期策略

　　急性期治疗有效的药物，建议继续使用，并保持剂量和用法不变。患者病情缓解持续约6个月后，巩固治疗使命完成，旋即进入维持期治疗。维持期治疗应考虑选择对预防躁狂和抑郁均有效的药物。通常，急性期有效的药物也能预防复燃/复发，建议作为维持期治疗首选。

　　双相Ⅰ型抑郁发作病情稳定后，建议适时停用抗抑郁药物，避免引发转相、病情波动或循环加速。采用药物联合治疗已取得预期疗效者，可先缓慢减停非心境稳定剂量，并以心境稳定剂维持治疗。当判断药物治疗已不再是稳定病情的关键因素时,可逐步撤用。药物从减量至停用需至少2周甚至更长时间，撤药须在医生、患者及其家(亲)属的密切观察下进行。